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新都区锦门小学三年级2班家长问卷调查 班主任：向静

亲爱的家长您好：    
        没有人比您更了解孩子。因为爱，您对孩子的各方面了解的清清楚楚。基于爱，我们做教师的也不甘落后，迫切的想了解您孩子的各方面情况，以便日后更好的帮助孩子成长！所以在此恳请家长认真填写此问卷这是我们的第一 次家校配合，希望合作愉快，谢谢！

学生姓名
    ____________
学生性别
男
女
学生出生日期
日期    ____________
学生的
民族    ____________
身份证号    ____________
年龄    ____________
孩子的性格
做事冲动、有干劲、爆发力强
活泼、好动、敏感、反应迅速、喜欢与人交往、注意力容易转移
平静，善于克制忍让，生活有规律
反应迅速，情绪有时激烈、冲动，很外向。
人小心谨慎，思考透彻，在困难面前容易优柔寡断。
行为孤僻、不太合群、观察细致、非常敏感、表情腼腆、多愁善感
学生父母婚姻状况
关系非常和谐
离婚
分居
丧偶
学生家长情况背景（无可不填）
姓名 联系电话 职业
父亲 ____________________________________
母亲 ____________________________________
其他重要联系人 ____________________________________
学生母亲的学历
硕士研究生及以上
本科
大专
高中或中专
小学
学生父亲的学历
硕士研究生及以上
本科
大专
高中或中专
小学
学生父亲的专业
    ____________
学生母亲的专业
    ____________
以前是否是家委会成员？
是
否
是否愿意成为家委会成员，共同建设我们班?
愿意
不愿意
能联系到父母或监护人的地址
省份
城市
区/县
街道
父母（或监护人）的特长是
A文艺方面（如唱歌跳舞乐器） 
B体育方面 
C书画方面   
D口语表达方面  
E其他 请说明
孩子现阶段与（   ）住在一起共同生活。 
A父母   
B爷爷奶奶    
C父母以及爷爷奶奶   
D亲戚家   
E其他
孩子的特长爱好
A文艺方面（如唱歌跳舞乐器）  
B体育方面 
C书画方面   
D口语表达方面    
E其他请说明
孩子正在培养的特长（        ）。
A文艺方面（如唱歌跳舞乐器）  
B体育方面 
C书画方面   
D口语表达方面    
E其他 请说明
您的孩子，业余时间做的最多的事情是什么？
A、阅读书籍
B、看电视    
C、打游戏   
D、跟别的孩子一起玩耍 
您的孩子是否有需要教师特别注意的地方？（例如过敏、病史等），如果有，请不要隐瞒：
    ____________
您觉得自己孩子的优点是？
    ____________
对班主任的建议或要求是什么?
    ____________
您希望老师对您的孩子哪些方面给予更多的关注？
    ____________
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