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老年人生活状况调查表
欢迎参加本次答题
Q1：家里有几位老人
1
2
3
4或4位以上
Q2：家里老人的年龄主要集中在
60-70
71-80
81-90
90以上
Q3：老人的生活费来源
退休金
国家补助
子女供养
自给自足
其他
Q4：子女探望的频率
和子女住在一起
几天一次
几周一次
几月一次
一年一次
几乎不
Q5：老人对生活现状的态度
满意
一般
不满意
Q6：老人是否会觉得孤单
偶尔
经常
从不
Q7：老人是否常与同龄老人接触
经常
偶尔
从不
Q8：老人身体状况如何
好
一般
不太好
Q9：老人生病后家人如何处理
立即治疗
能拖就拖
不治疗
Q10：老人居住附近是否有老人大学
有
没有
Q11：老人住处附近是否有健身设施
有
没有
Q12：你觉得供老人活动的场所是否足够
完全足够
还算凑活
不足够
Q13：作为儿女，您希望与老人一起生活吗
希望
不希望
无所谓
Q14：老人平时最常去的地方，去干什么
Q15：老人闲暇时间都做些什么事
Q16：老人有什么愿望
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