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失独老人调查报告
本问卷采用不记名调查,仅用于征集失独老人经济生活及养老问题的一些意见,对于本次调查信息绝对保密,请放心填写,感谢您的参与。
Q1:1.您日常主要的收入的来源
自己劳动所得
退休金或养老保险
政府补助
亲戚朋友接济
其它(请在后面的方框中填写)
Q2:2.您现在平均每月的月收入是多少
500元以下
500元到1000元
1000元到2000元
2000元以上
Q3:3.您的收入来源是否负担的起您的日常支出
满足,生活比较富余
基本满足
不能满足
Q4:4.您对政府每月的补贴期望是
300元到500元
500元到800元
800元以上
Q5:5.您理想的养老场所是
社区养老
养老院养老
特殊失独家庭养老院养老
其它(请在后面的方框中填写)
Q6:6.您的身体状况
较为健康
一般
很差
Q7:7.您的日常生活是否需要他人照料
需要,比较依赖他人
偶尔
可以照顾自己
Q8:8.您是否会经常陷入沮丧,失望等消极情绪中
经常
偶尔
从不
Q9:9.(多选题)您主要担忧哪些方面的问题
没有经济来源
等到年老体弱时没有人进行日常照顾
没有监护人就医有困难
没有担保人,很难进入养老院养老
精神压抑
其他(请在后面的方框中填写)
Q10:10.您是否打算领养小孩
Q11:11.(多选题)您认为志愿者可以为你提供哪些帮助
定期陪您聊天,锻炼
定期为您整理房间,打扫家务
节假日给您送上祝福,与您同乐
做您的干儿子,干女儿
组织失独者集体活动
为急需帮助的失独者募集资金
从事心理医生工作的志愿者为失独者提供心理辅导
其他(请在后面的方框中填写)
Q12:12.您觉得政府下一步主要提供失独老人哪方面的帮助
加大物质帮扶
加大精神关爱
提供居住养老服务
其它(请在后面的方框中填写)
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