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农村留守儿童调查问卷

亲爱的同学:       你好!我们是江西师范大学的学生,我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况,目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题,为党和政府制定政策提供依据,也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查,你的意见相当宝贵,请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名,只用于全部资料的综合统计,不会给你和你家的家人带来麻烦,谢谢合作!

 

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的( )内

性别______        年龄_______       年级_______  

Q1:第一部分 留守儿童生活状况
Q2:1、主要收入来源:
农业
经商
外出打工
其他
Q3:监护类别:
外祖父母
亲戚
独自居住
Q4:监护人文化程度:
文盲
粗识字
小学
初中
高中以上
Q5:监护人主要责任:
照顾日常生活
督促辅导学习
负责人身安全
D进行思想品德教育
其他
Q6:对被监护人的态度:
关爱
没办法推托
冷淡
其他
Q7:被监护人生活环境:
比父母在家时好
与父母在家时一样
C比父母在家时差
Q8:帮监护人干家务情况:
常做
偶然做一些
不做
Q9:第二部分 留守儿童心理状况
Q10:留守儿童性格:
开朗
内向
任性
暴躁
柔弱
其他
Q11:父(母)亲的文化程度:
文盲
小学
初中
高中以上
Q12:父(母)亲在外务工时间:
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
Q13:通常父母隔多久和你联系一次?
一周以内
一周到一个月
不固定
不联系
Q14:你多长时间没有见到父母了?
一个月
近半年
一年多
两年以上
Q15:你希望父母多久和你联系一次 ?
每天
一周以内
一周到一个月
无所谓
Q16:是否想念外出打工的父母?
经常
有时
不想念
Q17:你有心理话最想对谁说?
父亲
母亲
临时监护人
老师
同学
朋友
Q18:与临时监护人说心里话吗?
常说
有时说
不常说
Q19:愿意和老师说心里话吗?
愿意
说一点
不愿意
Q20:你最希望和谁住在一起?
父母
爷爷奶奶
兄弟姐妹
亲戚
同学朋友
Q21:父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害?
时常有
有时有
没有
Q22:被别人欺负或被伤害的原因是:
父母不在,缺乏保护
自己胆小怕事
别人故意挑衅
其他原因
Q23:你喜欢班集体吗?
喜欢
比较喜欢
不喜欢
Q24:你内心有压力吗?
比较大
一般
没有
Q25:你喜欢交朋友吗?
喜欢
一般
不喜欢
Q26:你喜欢与哪种人交往?
爱和同学交往
与不良青少年交往
不爱交往,孤僻
Q27:你将来最想干什么?
    ____________
Q28:第三部分 留守儿童学习状况
Q29:学习成绩
一般
Q30:你喜欢上学吗?
喜欢
一般
不喜欢
Q31:父母外出打工对你的学习有什么影响?
起好作用
没有影响
起坏作用
Q32:起坏作用体现在:
缺少监督
因思念父母精力分散
其他
Q33:对自己目前的学习状况:
满意
比较满意
不满意
Q34:对学习成绩不满意的原因是:
成绩不理想
可以更好
不如别人或未达到父母的期望
Q35:父母对你的学习状况:
满意
比较满意
不满意
Q36:家里有人辅导你学习吗?
有,能全面辅导
有,但是只能辅导一部分
没有人
Q37:你对他(她)们的辅导满意吗?
满意
比较满意
不满意
Q38:父母未外出打工时,学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?
父母
老师
爷爷奶奶
同学和朋友
其他人
Q39:有人监管你看电视吗?
有人管
有时有人管
没有
Q40:监护人监管你学习的情况
要求严格
有时过问
基本不管
Q41:单选题
坚决反对
放任自流
包容支持
Q42:监护人参加学校家长会情况
积极参加
有时参加
不参加
Q43:你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构
没有
Q44:你的老师做家访的情况
随时有
至少一学期1次
一年或几年1次
没有
Q45:你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师?
没有
Q46:本地干部关爱留守儿童行动
随时有
至少一学期1次
一年或几年一次
没有
Q47:当地是否成立了关爱留守儿童工作机构
没有
Q48:除学习外,你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决
    ____________
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