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农村老年人日常照护需求调查问卷
十分感谢您抽出时间填写这份问卷,本问卷是针对农村老年人(60岁以上)的一个调查。调查结果将用于学术研究,请您结合自身情况如实填写,我们将对您的资料进行保密。十分感谢您的配合。
Q1:您的性别:
Q2:您每个月的收入是多少:
0—500元
501—1000元
1001—2000元
2001元及以上
Q3:您的生活费用主要靠:
自己
子女
政府
其他
Q4:您的居住方式是:
和子女一起居住
自己居住
在养老机构
其他
Q5:您平常的生活主要由谁来照顾:
子女
自己或老伴
养老机构
其他
Q6:您每年是否有做固定的身体体检:
Q7:您的健康状况:
良好
一般
较差
很差
Q8:您是否患有长期的疾病:
Q9:您常常感到孤独吗:
经常
较多
较少
没有
Q10:在日常生活中,您的娱乐时间是怎样的:
很多
较多
一般
很少
Q11:您平常主要的娱乐活动方式:
看电视
下棋
聊天
没有
其他
Q12:经常去田地里干活吗:
经常
一般
较少
没有
Q13:您最希望谁来照料自己的日常生活:
自己和老伴
子女
孙子女
兄弟姐妹
其他
Q14:您对您平常的日常生活照料的满意度是:
满意
一般
不满意
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