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老年人营养调查问卷
欢迎参加本次答题
Q1:年龄
    ____________
Q2:身高(cm)
    ____________
Q3:体重(Kg)
    ____________
Q4:性别
Q5:婚姻状况
单身
已婚
丧偶
离异
Q6:受教育程度
文盲或小学
初中
高中或中专
大专及以上
Q7:既往职业
工人
农民
干部
其他
Q8:工资收入
500元以下
500-1000 元
1000-2000元
2000元以上
Q9:子女数量
无子女
1个
2个
两个人以上
Q10:经济支出
支配全部经济
支配部分经济
不支配经济
Q11:您目前的血脂状况如何
正常
血脂偏高,但胆固醇正常
血脂,胆固醇均偏高
不知道,从来不查
Q12:您有缺钙的症状(腰酸,背痛,抽痉,关节痛等)吗
从来没有
偶尔会有
经常会出现
每天都有
Q13:您目前空腹血糖情况
正常
偏低
不知道
Q14:您有下列眼睛问题吗?(多选)
怕光
容易疲劳,视力下降
干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)
夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)
以上都没有
Q15:您有下列鼻部问题吗(多选)
酒糟鼻
鼻翼两侧皮肤油腻
毛孔粗大
流鼻血
以上都没有
Q16:您有以下口腔问题吗?(多选)
唇部干燥,脱皮,有细裂纹
口臭
口腔溃疡
牙龈出血
以上都没有
Q17:您有下列疾病情况吗?
慢性病
其他
Q18:您是否吃早餐?
天天吃
有时吃
很少吃
从来不吃
Q19:早餐通常吃什么?
粥,面饼,包子,奶,鸡蛋
饼干,面包,乳饮料
方便面,速食品
油炸类
Q20:午餐通常吃什么
荤素均匀
素多荤少
全是荤菜
荤多素少
全是素菜
Q21:有吃夜宵的习惯吗
基本不吃
很少吃
有时吃
天天吃
Q22:您每天吃零食吗
不吃
偶尔吃
每天吃
Q23:饮食口味倾向于
清淡
偏甜
偏咸
偏油腻
Q24:您的主食结构是
大米白面为主,少量粗粮薯类
大米白面,粗粮,薯类三者基本等量
粗粮,薯类为主,少量大米白面
只吃大米白面,基本不吃粗粮,薯类
Q25:您平均每天主食能吃多少(一个馒头约合2两,一碗米饭约合2两)
5~8两
8~10两
2~4两
2两以下
Q26:您平时喝什么?
白开水或矿泉水
碳酸饮料、茶饮料
果汁或含果汁饮料
咖啡、奶茶等
Q27:您每天饮水量多少
少于1杯
1杯
2-3杯
4-5杯
6杯以上
Q28:每天奶类及奶制品(鲜奶,纯奶,酸奶,含乳饮料,奶粉,乳酪)的摄入量
每天保证300g
每天保证100~200g
每周100g以下
不吃
Q29:每天新鲜水果的食用量是多少
200g以上
100~200g
100g以下
不吃
Q30:一日三餐规律吗
规律
不规律
偶尔规律
偶尔不规律
Q31:您是烟民吗
不是,从不抽烟
是,每天抽烟半包以下
是,每天抽烟半包~1包
Q32:您喝酒吗
喝酒
不喝酒
经常喝
偶尔喝
Q33:您平时锻炼身体吗
锻炼
不锻炼
偶尔
Q34:您每天的睡眠时间为
6~8h
8h以上
4~6h
4h以下
Q35:每年做几次常规体检
每年2次
每年1次
偶尔做
基本不做
Q36:矩阵单选题
你是否已经放弃了许多活动和兴趣?
你是否觉得生活空虚?
你是否常感到厌倦?
你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼?
你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
你是否常感到孤立无援?
你是否经常坐立不安,心烦意乱?
你是否希望呆在家里而不愿意去做些新鲜事?
你是否常常担心将来?
你是否觉得记忆力比以前差?
你是否常感到心情沉重、郁闷?
你是否觉得象现在这样生活毫无意义?
你是否常为过去的事忧愁?
你开始一件新的工作困难吗?
你是否觉得你的处境毫无希望?
你是否觉得大多数人比你强的多?
你是否常为些小事伤心?
你是否常觉得想哭?
你集中精力困难吗?
你希望避开聚会吗?
你对生活基本上满意吗?
你觉得未来有希望吗?
你是否大部分时间精力充沛?
你是否大部分时间感到幸福?
你觉得现在生活很惬意?
你觉得生活很令人兴奋吗?
你觉得生活充满活力吗?
你早晨起的很快活吗?
你做决定很容易吗?
你的头脑象往常一样清晰吗?
Q37:日常生活能力表
自己完全可以做 有些困难 需要帮助 根本无法做
乘公共汽车
行走
做饭菜
做家务
吃药
吃饭
穿衣
梳头、刷牙等
洗衣
洗澡
购物
定时上厕所
打电话
处理自己的财物
Q38:既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
食欲完全丧失
食欲中等度下降
食欲正常
Q39:既往3个月内体重下降
大于3kg
不知道
1~3kg
无体重下降
Q40:活动能力
需卧床或长期坐着
能不依赖床或椅子,但不能外出
能独立外出
Q41:既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?
Q42:神经心理问题
严重智力减退或抑郁
轻度智力减退
无问题
Q43:BMI(kg/m2)
小于19
19~小于21
21~小于23
大于或等于23
Q44:独立生活(无护理或不住院)?
Q45:每日应用处方药超过三种?
Q46:褥疮或皮肤溃疡?
Q47:每日几次完成全部饭莱?
1 餐
2 餐
3 餐
Q48:蛋白质摄入情况:
每日至少一份奶制品?
每周二份以上荚果或蛋?
每日肉、鱼或家禽?
Q49:每日二份以上水果或蔬菜?
Q50:每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等):
小于3杯
3~5 杯
大于5杯
Q51:喂养方式:
无法独立进食
独立进食稍有困难
完全独立进食
Q52:自我评定营养状况:
营养不良
不能确定
营养良好
Q53:与同龄人相比,你如何评价自己的健康状况?
不太好
不知道
较好
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