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老年人生活问卷调查
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:您的年龄
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁以上
Q3:性别
Q4:您的文化程度
小学
初中
高中
大学
没有收到过教育
其他
Q5:您有几个孩子
男    ____________
女    ____________
Q6:您原从事职业
农民
乡镇企业退休职工
国营大集体企业职工
文化教育、医疗系统退休职工
机关干部
个体户
其他
Q7:您所在的地址
    ____________
Q8:您的居住状况?
个人独居
与爱人一起居住
与儿女一起居住
与爱人和儿女一起居住
社会化养老(如敬老院等)
其他
Q9:您(或您夫妇)目前的月收入是
1000元以下
1000—2000元
2000—3000元
3000元以上
Q10:你现在的生活由谁赡养
过去积蓄
退休金
子女赡养
享受国家最低生活保障
亲属赡养
其他
Q11:在饮食方面注重哪些
按照健康计划分配
按照个人喜好
经济
方便
其他
Q12:您能自理您的日常生活吗
完全能够自理
部分不能自理
完全不能
Q13:您在居住问题上最关注什么?
购物交通便利
户型设计
是否有其他同龄朋友
周边环境以及配套设施
社区安全
Q14:您认为您目前经济怎样?
满意
一般
不满意
Q15:您的收入来源有哪些?
养老金
赡养费
救济金
其他
Q16:平日大部分钱用在哪?
儿孙
健康投资(如健康体检,购买健身用品等)
实际医疗
娱乐休闲
旅游观光
Q17:您医疗费用正常情况由谁负担?
公费(单位补助)
本人
子女或亲戚
医疗保险
其他
Q18:您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动?
太极拳
广场舞
跑步
散步
其他
不做运动
Q19:平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗?
有讲座必去
经常去
偶尔去
没去过
坚决不去
Q20:您喜欢听哪些内容的讲座?
生活常识
健康知识
心理咨询
兴趣、爱好
理财、金融
其他
Q21:老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识?
没必要
随便
有必要
Q22:您对医疗保健方面有什么需求?
社区保健站
建立老年人康复中心
开设免费义务服务
其他 (请注明您具体的想法)
Q23:您觉得晚年生活中最缺什么?
健康的身体
能和自己谈心交流的人
文化知识
金钱
其他
Q24:您认为最重要的、最期盼的节日是?
春节
国庆节
劳动节
老人节
生日
结婚纪念日
其他
Q25:您每天说话最多的对象是谁
老伴
子女
朋友
宠物
医生
活动组织的人
身边所有人
其它
Q26:您有心事时向谁诉说?
老伴
子女
老邻居
老同事朋友
亲戚
社区工作者
没有可以诉说的人
Q27:在养老中,最需要什么样的服务
医疗服务
心理咨询服务
娱乐服务
其他
Q28:您需要下列服务方式吗?本地有下列服务吗?最近您自己有没有用过
需要(需要请打勾) 本地有(本地有请打勾 ) 用过(用过请打勾) 不知道有这些服务
街道、社区老年公寓
社区养老服务中心(站)
社区卫生服务中心(站)
日托照料
家政料理
社区医疗保健
社区康复护理
聊天解闷、精神慰籍
老年人服务热线
老年饭桌或送饭
陪同看病
帮助日常购物
Q29:您现在的应急联络方式是
原单位
社区邻居
儿女、孙辈
兄弟姐妹
其他(请注明)
Q30:您最需什么样的人照顾
子女照顾
保姆照顾
在养老机构工作人员照顾
夫妻间双方的照顾
其他
Q31:您认为老年人有需要心理咨询师吗
需要
不需要
无所谓
Q32:您子女对您养老方式的意向是:
由子女照顾日常生活
请家政保姆照料
住养老院
其他(请注明)
Q33:如果您想入住养老院,您能承受的费用水平是每人每月为:
1500元左右
1000元左右
800元左右
500元左右
无法承受伙食费以外的住宿等费用
Q34:如果您想入住养老院而经济上有困难,子女能对您提供帮助吗?
有心资助但子女经济条件不够
子女有经济条件但面子上过不去
Q35:您希望政府对老年公寓
多建一些普通型的,让更多的老年人入住
增加一些设施好的,提高老年公寓的档次
增加对老年公寓的投入,改善条件
增加对老年公寓的补贴,降低对老年人的收费
提高护理人员素质,改善服务质量
Q36:您平时进行娱乐活动的类型主要有
文艺型
运动型
两者兼有
没有娱乐活动
Q37:您平时进行文艺型娱乐活动的方式主要有
经常 偶尔 从不
电脑上网
看电视
听广播
看书看报
看电影、听戏
下棋打牌
社区活动
与人聊天
栽花种草
逛公园
运动健身
逛街
外出旅游
文学创作、文艺活动
书法、摄影
其他
Q38:您平时进行运动型娱乐活动的方式主要有
散步
跑步
球类
游泳
打拳舞剑
其他
Q39:您家附近有下列老年人活动场所吗?您经常去参加活动吗?(先回答前一问,如果有,请打勾,并选择右面相应栏打勾;如果没有,则不用做任何记号,右面相应栏也不用回答)
选项1 选项2 选项3 从不参加 偶尔参加 经常参加
社区老年活动室
老年大学
老年学会、协会
老干部活动中心
托老所
运动健身场地
公园
Q40:您需要下列服务方式吗?本地有下列服务吗?最近您自己有没有用过?
需要(需要请打勾) 本地有(本地有请打勾 ) 用过(用过请打勾) 不知道有这些服务
适老住宅设计装潢服务
看病陪同
陪游或组团旅游
日托照料
家政料理
社区医疗保健
社区康复护理
聊天解闷、精神慰籍
老年人服务热线
老年饭桌或送饭
外出陪同
帮助日常购物
健康、养生、理财讲座
Q41:您平时进行娱乐活动的方式主要是
单独进行
与他人一同进行
两者兼有
Q42:您是否经常进行娱乐活动
每天
经常
偶尔
几乎不
Q43:您一天的娱乐时间一般有多少
1小时以内
1~2小时
2~3小时
3小时以上
Q44:您认为自己现在的娱乐活动方式有什么好处
健身
扩展知识眼界,加强个人修养
促进家庭间交流
其他
Q45:您喜欢参加娱乐活动吗
喜欢
一般
不喜欢
无所谓
Q46:您对现在的娱乐活动满意吗
非常满意
满意
一般
不满意
很不满意
Q47:您觉得现在的精神生活幸福吗
非常幸福
幸福
一般
不幸福
很不幸福
Q48:您对退休老人现在的娱乐活动有什么看法及好的建议:
    ____________
Q49:您觉得您的性格属于什么类型
内向
外向
外柔内强
外强内弱
Q50:您经常发脾气吗
经常
不经常
很少
从不发脾气
Q51:如果您生气了,怎样解除不好的情绪
找人倾诉
唠叨
Q52:您觉得人生最重要的东西是什么
健康
金钱
事业
其他
Q53:您的一生中最幸福的时刻是什么时候?
    ____________
Q54:您现在最大的困难是什么?
    ____________
Q55:您认为您居住的环境条件如何
很好
还可以
比较差
无法忍受
Q56:您对身边环境的关心程度如何
非常关心
一般
不关心
Q57:您关注自己的身体健康状况吗
十分关注
一般
从不关注
Q58:您是否定期做体检
定期体检
不定期做体检
从不做体检
Q59:体检时,您会选择什么样的体检机构?
公立医院
民营医院
专门的体检机构
只要检查结果正确,哪里都无所谓
Q60:您是否每年都做体检
是的,每年都做
每年2次
2-3年做一次
3-5年做一次
基本不做体检
Q61:您认为您的健康状况如何
很好
还可以,偶尔有些小毛病
多病,但可以治好
久病,很多是难治的
不清楚
Q62:您现患有哪些疾病
白内障
高血压
冠心病
糖尿病
心脑血管病
便秘
慢性支气管炎
尿失禁
其他
Q63:身体不适时一般采取的什么样的治疗方法
到药店买药,自治
直接就医
先吃几天药,再不好了去医院
多锻炼过两天就好
Q64:您平时用哪些健康管理方法
运动
调节饮食
保健品或药
其他
Q65:主要花在哪些地方?
看病
买保健品
买药
其他
Q66:为了维持健康,老年人应依靠什么
运动
饮食疗法
保健品
其他
Q67:在医疗保健服务中,您认为需要的服务有
建立健康档案
疾病康复指导
上门出诊
上门送药
病人看护服务
健康保健教育
医疗知识咨询
急救知识讲座
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