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留守儿童心理问题调查问卷

您好:

       为了进行农村留守儿童心理调查研究,本组就留守儿童心理状况作出问卷调查。本调查采用匿名形式,仅用于学术研究,感谢您的配合。

Q1:1.您的性别
Q2:2.您的年龄
    ____________
Q3:3.家中是否有兄弟姐妹
没有
Q4:4.家中有谁出外务工
父亲
母亲
父亲和母亲
Q5:5.目前和谁生活在一起
爸爸
妈妈
爷爷奶奶
其他亲戚
Q6:6.父亲在外务工时间(父亲在家可不填)
一年以内
1—3年
3—5年
5年以上
Q7:7.母亲在外务工时间(母亲在家可不填)
一年以内
1—3年
3—5年
五年以上
Q8:8.父母一般多长时间回来一次
一至三个月
三个月到半年
半年到一年
一年以上
Q9:9.你喜欢交朋友吗单选题
喜欢
一般
没有或很少
Q10:10.你喜欢与那种人交往
同学
社会上的同龄人
不爱交往
Q11:11.你喜欢班集体,愿意参加集体活动吗
喜欢
比较喜欢
不喜欢
Q12:12.你有心里话愿意对谁说
父亲
母亲
临时监护人
老师
同学
朋友
我不太愿意和别人说心里话
Q13:13.你对自己有信心吗
我对自己很有信心,我认为自己很优秀
我对自己比较有信心
我认为自己比较一般
我对自己没有信心
Q14:14.父母外出打工期间你有没有受到过欺负或人身伤害
时常有
有时有
偶尔有
没有
Q15:15.被别人欺负的原因是(若没有,可跳过)
父母不在,缺乏保护
自己胆小怕事
别人故意挑衅
其它
Q16:16.你会经常和周围同学起冲突吗
经常会
有时会
偶尔会
很少起冲突
Q17:17.你和周围同学起冲突的原因是
他们经常在言语上侮辱我
他们总是欺负我
我脾气比较大
他们做事从来不考虑我的感受
Q18:18.你有心理压力吗
比较大
一般
没有或很少
Q19:19.相比较之下你更愿意接受谁的意见或建议
父母
老师
临时监护人
同学,朋友
社会上的朋友
Q20:20.如果老师或临时监护人训斥你,你的想法是
我的确做错了事情,他们这麽做是为了我好
我可以认识到自己的错误,但我不接受他们对待我的这种态度
我没错,你们凭什么教训我
Q21:21.多长时间和父母联系一次
每天
一周以内
一周到一个月
超过一个月
Q22:22.你希望父母多久和你联系一次
每天
一周以内
一周到一个月
无所谓
Q23:23.是否会对父母产生怨恨情绪
Q24:24.父母回到家时是否会觉得与父母有隔阂
有隔阂,不太愿意亲近父母
一开始会有些陌生感,但很快就变得亲热
完全没有隔阂,非常愿意和父母亲近
Q25:25.你觉得临时监护人对你怎麽样
很好,很关爱我
一般
他们对我不够好
Q26:26.你是否愿意和临时监护人沟通交流
愿意,我经常和他们沟通交流
一般,会沟通交流但不会把自己的事情全部让他们知道
我不太愿意和他们交流
Q27:27.愿意和父母出去打工吗
愿意
愿意但希望常回家
不愿意
Q28:28.你对自己的未来有什么想法吗
有明确的目标
有想法但不明确
没有什么想法
Q29:29.你认为学习会改变你的生活吗
不会
Q30:30.你对社会上一些大的舆论方向例如新闻媒体的报道持什么态度
非常认同
大部分情况下认同
不太认同
Q31:31.你的零花钱多吗
父母经常会给所以零花钱很多
有零花钱但是并不是很多
家中管的较严零花钱较少
Q32:32.你的零花钱通常用来做什么
去网吧上网玩游戏
用来交友,玩耍
拿去买自己喜欢的东西
攒起来
Q33:33.你对社会上的社会上的同龄人是什么态度
羡慕,觉得他们很酷,愿意与他们玩耍
一般,不羡慕也不排斥
较为排斥,不愿意与他们来往
Q34:34.你上网喜欢做什么
玩网络游戏
聊天交友
看新闻消息
其他
Q35:35.心理上,我对一些事的看法
我觉得社会不公平,前途一片黑暗,看不到希望
如果政府努力帮助我们,生活会好起来
社会别人都很关心我,我将来要回报他们
社会,别人都不关心我,我也不会去关心他们
我很有同情心,帮助爱护小动物
我总是害怕被身边的人欺负
我经常因为一些小事和朋友打架或发脾气
Q36:理想:你将来想干什么
    ____________
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