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儿童安全用药-消费者调查问卷
  亲,我们正在进行一项关于儿童安全用药的调查研究,希望能占用您一点时间,了解一下您对儿童用药的看法。感谢您的支持与配合!同时完成调研有机会抽取我们送出的20元话费哦。
Q1:请问您家有14岁及以下的小孩,且跟您一起居住的?
没有
Q2:请问您家庭内小孩的年龄是?______周岁
    ____________
Q3: 他们的性别分别是?
男孩
女孩
Q4:请问您跟家庭内小孩的关系是?
母亲
父亲
奶奶
爷爷
外婆
外公
以上均不是
Q5:请问您今年实际年龄是多少周岁?
20岁以下
20-24岁
25-29岁
30-34岁
35-39岁
40-44岁
45-49岁
50-54岁
55-59岁
60-65岁
65岁以上
拒绝回答
Q6:请问您在本地连续居住多长时间了?
不足1年
1年或以上
Q7:请问在过去一年中,您有没有为您小孩购买过药品(包括在医疗机构/药店购买)呢?
Q8:您认为什么是儿童药?
药名上有“小儿”字样的药就是儿童药
说明书用法用量上有写儿童的就是儿童药
说明书适用人群上有写儿童的就是儿童药
成人用药量减半就是儿童药
儿科医生处方的药就是儿童药
亲戚朋友介绍儿童可以服用的药就是儿童药
药店店员/药师介绍的儿童可用药就是儿童药
其它
Q9:您判断儿童药的标准有哪些?
药品包装
药品的用法用量
药品的性状/剂型(如颗粒剂、溶液剂、片剂等)
医生处方
亲戚朋友介绍儿童可以服用的
店员/药师介绍
其它
Q10:孩子生病时,您更倾向用哪类药物?
儿童专用化学药
儿童专用中成药
中药(汤药)
没所谓
其它
Q11:请问最近一年,您家庭内的小孩患过哪些疾病并且有用药物进行治疗的?
感冒
发烧
咳嗽
扁桃体炎
支气管炎
消化不良(便秘等)
肠胃炎(腹泻、呕吐等)
咽喉炎
肺炎
皮疹
哮喘
鼻炎
眼疾(角膜炎等)
其它1(请注明)
其它2(请注明)
以上均无
Q12:请问最近一年,您的小孩患病次数最多的是哪种疾病且有用药物治疗的?
感冒
发烧
咳嗽
扁桃体炎
支气管炎
消化不良(便秘等)
肠胃炎(腹泻、呕吐等)
咽喉炎
肺炎
皮疹
哮喘
鼻炎
眼疾(角膜炎等)
其它1(请注明)
其它2(请注明)
以上均无
Q13:请问最近一年,因为小孩哪些疾病有自行到药店购买药物进行治疗的?
感冒
发烧
咳嗽
扁桃体炎
支气管炎
消化不良(便秘等)
肠胃炎(腹泻、呕吐等)
咽喉炎
肺炎
皮疹
哮喘
鼻炎
眼疾(角膜炎等)
其它1(请注明)
其它2(请注明)
以上均无
Q14: 请问您在喂小孩服用药物时,是否存在以下情况?
存在 不存在
1.担心医嘱用量不够或太多,会自行调整用药剂量
2.看小孩子症状有所好转,自行停药
3.为了让小孩吃下药,将药掺和在牛奶/糖水/饮料/粥汤里喂服
4.没有医生指导,根据自己或亲友的经验给小孩用药
5.为了小孩赶快好起来,让小孩联合用药(一次服用两种及以上药物)
Q15:您根据经验给小孩用药时,用药量的主要依据是什么呢?
只按药品说明书
看说明书,再根据自己的经验调整
之前医生处方过,有说明用量
之前医生处方过,有说明用量,但还会根据自己的经验调整
其他(请注明)
Q16:请问最近一年,您家小孩在生病过程中,是否有过以下困惑?
没有
医生开的药是不是儿童专用药
小孩不配合吃药,不知道如何喂服
应该怎样精准量取药物
宝宝吃药吐,是否需要补吃
忘记给小孩吃药了,能否补吃
Q17:请问以下关于儿童使用抗生素的说法,您是否认同?
认同 不认同 不清楚
抗生素不能多吃,病情一旦稳定,立即给孩子停用抗生素
抗生素危害大,能不用就不用
越高级、越贵的抗生素越好用
用抗生素可以预防合并细菌感染
抗生素会破坏免疫力
Q18:综合考虑各方面,请问您对儿童用药感到安全吗?请用1-10分进行评分,1分代表非常不安全,10分表示非常安全。请在下方填写1-10数字来表达您的评价。如果您不确定或是不知道请填写“N”
a总体儿童用药    ____________
b儿童用药—中成药    ____________
c儿童用药—化学药    ____________
Q19:您认为儿童中成药的安全度如何?请用1-10分进行评分,1分代表非常不安全,10分表示非常安全。请在下方填写1-10数字来表达您的评价。如果您不确定或是不知道请填写“N”
a总体儿童用药    ____________
b儿童用药—中成药    ____________
c儿童用药—化学药    ____________
Q20:您认为儿童化学药的安全度如何?请用1-10分进行评分,1分代表非常不安全,10分表示非常安全。请在下方填写1-10数字来表达您的评价。如果您不确定或是不知道请填写“N”
a总体儿童用药    ____________
b儿童用药—中成药    ____________
c儿童用药—化学药    ____________
Q21:您感到不安全的原因是什么?
成人药给儿童吃,担心副作用大
没有专门针对儿童的临床用药实验,剂量不知是否科学,副作用未知
觉得企业生产工艺不好
儿童药品出现安全事故,导致人们对儿童药物安全的担忧
儿童药品存在质量问题
不法企业生产、销售儿童用假/劣药品
抗生素滥用严重
注射液滥用严重
医生给儿童处方药时,品种太多,儿童用药量大
医生对儿童用药解释不够详尽
药店药师对儿童用药解释不够详尽
其他1(请注明)
其他2(请注明)
Q22:您认为不安全原因中的最主要的原因是什么?
成人药给儿童吃,担心副作用大
没有专门针对儿童的临床用药实验,剂量不知是否科学,副作用未知
觉得企业生产工艺不好
儿童药品出现安全事故,导致人们对儿童药物安全的担忧
儿童药品存在质量问题
不法企业生产、销售儿童用假/劣药品
抗生素滥用严重
注射液滥用严重
医生给儿童处方药时,品种太多,儿童用药量大
医生对儿童用药解释不够详尽
药店药师对儿童用药解释不够详尽
其他1(请注明)
其他2(请注明)
Q23:请问您的小孩享有的医疗保险是?
城镇居民医疗保险
学生医疗保险
新农村合作医疗
商业医疗保险
其他(请注明)
没有医疗保险
Q24:请问您的性别是?
男性
女性
Q25:请问您的教育程度是?
初中及以下
高中/中专/技校
大专或大学非本科
大学本科
研究生及以上
拒绝回答
Q26:请问您的职业/职位是什么:
国家/政府公务员/军人/警察
事业单位/公司高层管理者(总经理/副总经理)
事业单位/公司中层管理者(部门总监/部门经理/部门主管)
事业单位/公司初层管理者
事业单位/公司一般员工
专业技术人员(含IT技术人员\医生\教师)
销售\业务\市场营销人员
体力劳动者\工人
司机
会计\出纳
农业有关人员
个体经营者/店主
自由职业者
退休/下岗/待业
家庭主妇
学生
拒答
其他 (请列明)______
Q27:请您留下准确的联系方式,中奖后,方便我们与您联系
被访者姓名    ____________
所在省市    ____________
联系电话    ____________
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