共抗白斑,你我同行---全国白癜风患者问卷调查

                        ------- --------------------------------------------------------------------------------------------------                                             您好,请如实填写一下表单并提交个人症状信息,郑州西京白癜风医院名医团为您指定针对性诊疗方案详情可拨打:0371-86628888 

Q1:1.请选择您的年龄段?*

10岁以下
10-28岁
28-45岁
45岁以上

Q2:2.请选择您的白斑处在什么部位?*

头部
腰部
四肢
其他部位

Q3:3.请选择您的白癜风发病时间是?*

1年内
1-3年
3-5年
5年以上
10年以上

Q4:4.你的黑色素脱失程度属于哪一种?*

浅白色
乳白色
云白色
瓷白色
不知道怎么描述

Q5:您患上白癜风后,是否出现下列并发症?*

贫血痣
斑秃
银屑病
风湿病

Q6:您认为你患白癜风的原因是什么?*

自身免疫
遗传因素
内分泌失调
工作环境
原因不明

Q7:在您的以往诊断中,医生判断的白癜风类型是?*

局限性
散发型
泛发型
肢端型
节段型
其他

Q8:了解自己的白癜风处在哪个阶段吗?*

发展期
稳定期
不知道

Q9:患白癜风后都用过哪些治疗?*

外用药
仪器治疗
中药治疗
西药治疗
外科手术
其他治疗方法
未治疗

Q10:你是否方面来郑州接受专家团面诊?*

方便
不方便
考虑一下

Q11:你什么时候方便来郑州接受治疗?*

一周内
一个月内
半年内
考虑一下

Q12:您的姓名:*

选项1

Q13:请输入您的手机号码:

选项1

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