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中国成人大肠癌疾病流行病学调查表
本次调查由中国中医药研究促进会肛肠分会发起,医博肛肠连锁医院在全国18个省市同步开展。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:您所在的城市是
省份
城市
区/县
Q2:出生日期
Q3:性别
Q4:手机号码
    ____________
Q5:民族
汉族
壮族
满族
回族
苗族
维吾尔族
彝族
土家族
蒙古族
藏族
其他
Q6:您目前的婚姻状况
未婚
已婚
同居
离婚或丧偶
Q7:您的文化程度
初中及以下
高中或中专
大专及本科
研究生及以上
Q8:您目前所从事的工作性质
机关、企业事业单位的管理者
专业技术人员
一般办事人员
商业/服务业员工
个体工商户
非农产业工人
从事非农劳动的农民
农业劳动者(从事农林牧渔工作)
不便分类的其他劳动者
在校学生
离退休
家务
待业或失业
Q9:您的生活工作情况
轻松
一般
较紧张
很紧张
Q10:您认为您每天睡眠时间
长期不足
偶尔不足
基本充足
Q11:您平均每周锻炼的情况
不规律
偶尔不规律
经常轻松地活动
高强度的训练
Q12:您平常的生活规律性
不规律
偶尔不规律
很有规律
Q13:最近一年,您每天需持续保持某个姿势,如久坐、久立、或久蹲平均有多长时间?
30分钟
1小时以上
2小时以上
3小时以上
4小时以上
Q14:您所从事的工作环境
高温和/或高湿或其他不适环境
一般
舒适
Q15:您从事负重工作情况
不从事
负重轻或中等
负重较重
经常负重远行
Q16:您的体能状况是
精力充沛,有使不完的劲
精力一般,有时感到疲倦
时常感到气短乏力
Q17:您每天喝水情况
口干才喝
每天定量喝水
Q18:您最近1个月吃下列食物的情况:猪肉类及其制品:
每天
4~6天/周
1~3天/周
1~3天/月
基本不吃
Q19:您最近1个月吃下列食物的情况:牛、羊、狗等肉类及其制品:
每天
4~6天/周
1~3天/周
1~3天/月
基本不吃
Q20:您最近1个月吃下列食物的情况:水产品/海鲜:
每天
4~6天/周
1~3天/周
1~3天/月
基本不吃
Q21:您最近1个月吃下列食物的情况:鸡、鸭、鹅等禽肉及其制品:
每天
4~6天/周
1~3天/周
1~3天/月
基本不吃
Q22:您日常蔬菜、水果摄入
偶尔吃
经常吃
每天吃
Q23:您对辛辣的食物
很少吃
偶尔吃
经常吃
Q24:您是否有定时排便的习惯
Q25:您平常就厕的体位及不良习惯(可多选)
蹲位
坐位
看书看报/玩手机
吸烟
控便
Q26:您平时是否有排便时用力过猛的情况
Q27:您是否有忽视便意或抑制便意的情况
Q28:您长期服用下列药物的情况(可多选)
止痛药
抑制胃肠动力药
止咳药
麻药
安眠药
以上均无
Q29:您的吸烟情况
从不
偶尔
经常
长期
Q30:您平均每周吸烟的支数
5支/天
5~10支/天
10~20支/天
≥20支/天
Q31:您的饮酒情况
从不
偶尔
经常
长期
Q32:最近1年内,您每月或每周饮酒的天数(包括任何种类的酒)
1天/月
1~3天/月
4~7天/月
1~4天/周
≥5天/周
Q33:您平常的性情是
温和
一般
急躁
Q34:您感到精神紧张,心理压力大的情况
无压力
轻度压力,不紧张
有压力,比较紧张
压力很大,很紧张
Q35:您对自己生活(包括人际关系、工作等)的满意程度是
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
Q36:您最近一年是否经历重大挫折
Q37:您认为自己得到的卫生保健服务的方便程度是
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
Q38:您目前参加了哪种医疗保障?(可多选)
城镇职工基本医疗保险
公费医疗
城镇居民医疗保险
新农合
其他社会医疗保险
商业医疗保险
未参加任何医疗保险
Q39:您是否有大肠癌疾病家族史
Q40:您最近3个月来的大便性状
大便干燥
大便先干后稀
大便不成形
成形软便
Q41:您最近3个月来的大便次数
1~2次/天
3次及以上/天
2~3天一次
4~7天一次
7天以上一次
Q42:您排便时及/或排便后出现的情况(可多选)
直肠肛门坠胀
排便不尽感
需用手法帮助排便
借助药物排便
排便时和排便后有疼痛感
肛门流脓或水
无以上情况
Q43:您是否有过肛内肿物脱出情况
Q44:您是否有过肛门周围疼痛的情况
Q45:您平时是否有肛门坠胀感
Q46:您是否有过肛门流脓或流血的现象
Q47:您最近3个月以来的便血情况
手纸带血
滴血或大便带血
喷射状出血
脓血粘液便
Q48:您最近3个月以来是否有以下情况
肛门潮湿
肛门瘙痒
肛门潮湿、瘙痒
肛门潮湿、瘙痒、疼痛
Q49:您最近3个月以来是否有以下情况
食欲不振
便意频繁
大便变细变扁
腹胀腹痛
排尿不畅
体重减轻3kg以内
体重减轻3kg以上
乏力
无以上情况
Q50:您是否有怀孕史
1次
2次及以上
Q51:您是否有生育史
1次
2次及以上
Q52:您是否有生育史
顺产
难产
剖腹产
Q53:您感觉自身是否有大肠癌
Q54:您在出现上述症状后,采取了以下哪种行动或措施
到正规医院诊治
到私人诊所诊治
自我医疗
未采取任何措施
Q55:在看病过程中,医生给您的最终诊断是
痔疮
肛瘘
肛裂
脱肛
肛门湿疹
大肠癌
炎症性肠病
上消化道出血
其他
Q56:您都进行了怎样的治疗
保守治疗
手术治疗
其他
Q57:上次患病您花了多少钱
10~500元
500~3000元
3000~5000元
5000元以上
Q58:治疗效果怎么样
痊愈
好转
稍有改善
没有变化
更加糟糕
Q59:影响您及时就诊的主要原因是(可多选)
医疗费用昂贵
疾病涉及隐私,不好意思
对该疾病认识不足
医疗服务态度差
医生诊疗水平差
其他
Q60:您认为大肠癌对自己的工作、学习和生活的影响程度是
没有
有,但不大
很大
Q61:您以前是否接受过有关大肠癌的宣传教育
接受过
未接受过
Q62:您是通过以下哪种途径接受的(可多选)
广告/电视/电影/网络/音像材料
报刊杂志
张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语
传单/折页/小册子
学校教育
医生宣传
村/社区干部宣传
听亲友及其他人说的
其他
Q63:您希望通过哪些途径了解大肠癌防治信息
医生讲解
传单/折页/小册子
VCD等音像材料
和其他患者交流
其他
Q64:您对就医的环境与服务的要求
技术好是最主要的,环境和服务无所谓
技术与环境都要好,服务无所谓
技术、环境与服务都要好
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