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心脑血管疾病调查问卷
为提高社会大众对心脑血管疾病的防范意识,做到“早发现、早诊断、早治疗”,从而提高全民整体健康水平,降低心脑血管病的发病率和复发率,特开展全国大型心脑血管健康公益调查活动!请您认真填写,如有特殊要求请按括号中的指示完成,感谢您的参与和支持!
Q1:性别:()
Q2:年龄:()
18岁以下
18—30岁
31—45岁
46—60岁
60岁以上
Q3:身高:()
1.60米以下
1.60—1.70米
1.71—1.80米
1.80米以上
Q4:体重:()
50公斤以下
50—60公斤
61—70公斤
71—80公斤
80公斤以上
Q5:教育程度:()
小学
初/高中
大学(含专科)
硕士及以上
Q6:从事职业:()
以体力劳动为主
以脑力劳动为主
其他(学生或退休人员)
Q7:工作时间:()
平均每周不超过40小时
平均每周41—50小时
平均每周51—60小时
平均每周60小时以上
Q8:你是否经常吃以下食物:(可多选)()
肉类(瘦肉,禽类等)
脂肪类(动物内脏,肥肉等)
豆制品
鱼类
蛋类
蔬菜
奶类
甜食
水果
Q9:治疗心脑血管疾病你会选择西药还是中成药:
西药
中成药
西药加中成药
不清楚
Q10:你都是通过哪些途径了解药物的:()
药店推荐
医生推荐
亲友推荐
网络和电视广告
Q11:你会选择哪种机型治疗:()
片剂
胶囊剂
口服液
针剂
Q12:您是否同意得心脑血管疾病的原因主要是自己没有注意预防:()
不是
不清楚
Q13:您如何看待心脑血管疾病不治也能好:()
不会
不清楚
Q14:心脑血管疾病不及时治疗可引发更严重的后果,甚至危及生命:()
不是
不清楚
Q15:您是否同意心脑血管疾病是小病,对身体没有多大伤害:()
不是
不清楚
Q16:您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗:()
经常主动了解
偶尔看看
从来不关心
Q17:您的家人是否患有心脑血管疾病(如冠心病,中风,心律失常,高血压,高血脂等):()
不知道
Q18:您是否被医生判断过患有一下疾病:()患有心脑血管疾病(如冠心病,中风,心律失常,高血压,高血脂等):()
冠心病
中风
心律失常
高血压
高血脂
糖尿病
风湿性心脏病
其他
Q19:如您患有或曾经有过上述疾病或症状,您当初的治疗方法是:( )
服药
手术
有症状但忍着没有就医
因无自觉症状,认为无需就医
Q20:如果您服过相应的治疗药物,您的服药方式是:()
按医生医嘱坚持用药,并定期就医、复诊
遵医嘱服药,症状消失就自行停药
从不去医院配药,自购药物,症状缓解后停药
间断服药
Q21:您每年是否会定期进行体检:()
没有
生病了才会去检查
Q22:您是否会经常测量血压:()
经常
偶尔
从来不测
Q23:如果有预防控制心脑血管病的活动,是否愿意参加:()
不一定
Q24:姓名
________________________
Q25:联系方式
________________________
Q26:多选题
选项1
选项2
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