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张家港市第八中学新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控师生调查表

        疫情就是命令,防控是我们的责任。为了大家的身体健康,为了疫情得到有效控制,请您配合学校认真做好该项表格的填写,填写前务必阅读填表说明。相信,在党政的正确领导下,在专家的奋力拼搏下,在大家的全力配合下,一定能够打胜新型冠状病毒感染的疫情防控战。

Q1:姓名
    ____________
Q2:身份
教职工
学生
Q3:班级
一1
一2
一3
一4
一5
一6
二1
二2
二3
二4
二5
二6
三1
三2
三3
三4
三5
三6
Q4:紧急联系人姓名
    ____________
Q5:紧急联系人与学生关系
父亲
母亲
其他
Q6:紧急联系人联系电话
    ____________
Q7:学生目前所在居住地(本人现在的详细住址)
    ____________
Q8:张家港居住地详细地址(镇、街道、小区或村、幢、室或者村、组、号)
    ____________
Q9:张家港居住地所在村或社区
东莱村
西闸村
福前村
农联村
黎明村
徐丰村
东莱社区
福新苑社区
青草巷社区
其他
Q10:户籍所在地(例如:江苏张家港)
    ____________
Q11:假期是否离开张家港
Q12:离港时间
日期    ____________
Q13:离港前往何地(写清楚详细地址)
    ____________
Q14:回港时间(没有回的统一填写2020年2月18日)
日期    ____________
Q15:是否与湖北人员有过接触或者间接接触
没有
Q16:与湖北人接触的方式
前往湖北
途径湖北
聚会时遇到湖北人员
与到张家港的湖北人接触
与湖北回张家港的人接触
没有接触
Q17:是否隔离
Q18:隔离方式
居家
集中(政府指定地点)
Q19:隔离开始之日
日期    ____________
Q20:隔离天数
    ____________
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