员工复工及在家办公情况统计表

各位同事,为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控以及工作安排,请花几分钟时间完成以下调查,谢谢。

Q1:您的姓名

A1

Q2:您的籍贯

省份
城市

Q3:您的籍贯

选项1

Q4:您的当前所在地

地址
经度
纬度

Q5:您的计划返回日期(如已返回,需填写返回的日期)

日期

Q6:深圳住处是否有电脑及网络?

Q7:下周是否可以在家远程办公?

Q8:过去两周,您是否途经、中转或停留湖北省?

途经湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)

Q9:过去两周,您是否有以下情况?

接触过来自湖北的亲友(请填写城市)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无

Q10:近期,您或您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?

Q11:您目前的状态?注:医学隔离观察,是指经医生要求的医学隔离观察。

正自行居家观察,并无异常。
医学观察:居家观察
医学观察:集中观察
异常临床表现
解除医学观察
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎

Q12:是否有买到口罩?

完全买不到
很难买到
买到很少
买到很多

Q13:您是否需要公司提供与疫情相关的帮助?如有,请详细说明。

选项1
官方

员工复工及在家办公情况统计表

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