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白癜风患者调查表
为了能够让医生更好的了解大家的病情并解答问题,请抽出几分钟时间认真填此调查表,现在我们就马上开始吧!
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:手机
    ____________
Q4:年龄
    ____________
Q5:出生日期
日期    ____________
Q6:地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q7:身高(厘米)
    ____________
Q8:体重(公斤)
    ____________
Q9:工作类型
脑力劳动为主
体力劳动为主
学生
学龄前儿童(小于6岁)
无业
其他
Q10:工作环境
室内
室外日晒时间小于4小时
室外日晒时间大于4小时
Q11:您的最高学历(含目前在读)是?
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
Q12:皮肤类型
Ⅰ 极易发生日晒红斑 从不发生日晒黑化 未曝光区肤色白色
Ⅱ 容易发生日晒红斑 轻微晒黑日晒黑化 未曝光区肤色白色
Ⅲ 有时发生日晒红斑 有些晒黑日晒黑化 未曝光区肤色白色
Ⅳ 很少发生日晒红斑 中度晒黑日晒黑化 未曝光区肤色白色
Ⅴ 罕见发生日晒红斑 呈深棕色日晒黑化 未曝光区肤色棕色
Ⅵ 从不发生日晒红斑 呈黑色日晒黑化 未曝光区肤色黑色
Q13:初次发病日期
日期    ____________
:请阅读本项说明,然后回答后面问题
Q14:初发部位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Q15:毛发变白部位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Q16:皮损比例(一个手掌面积约为1%)
=1%
1%~5%
5%~10%
10%~30%
30%~50%
50%~70%
70%~90%
90%~100%
Q17:白癜风分型
节段型
非节段型
混合型
未定类型
Q18:非节段型患者选择
散发型
泛发型
面肢端型
黏膜型
Q19:诱因
精神因素
外伤
劳累
暴晒
手术
摩擦
感染
季节
接触化学脱色剂
妊娠及生育
饮食
药物
其他
Q20:自觉症状
灼热
疼痛
其他
Q21:白癜风分期
快速进展期(近6周有白班增加)
进展期(近一年有白班增加)
稳定期
Q22:近一年白斑进展情况
出现新皮损
原发皮损增大
白斑复色,出现色岛
无变化
Q23:同形反应
Q24:晕痣
Q25:白癜风家族遗传史
有(请填写关系)
Q26:自身免疫疾病病史
Q27:曾患过以下哪些病史
甲状腺疾病(请填具体病名)
糖尿病
恶性贫血
红斑狼疮
硬皮病
类风湿性关节炎
慢性肾上腺功能不全
特应性皮炎
银屑病
斑秃
支气管哮喘
慢性荨麻疹
慢性萎缩性胃炎
Q28:自身免疫性疾病家族史
Q29:如果家族有以下病史请在横线填写亲人(如父亲,母亲,兄弟等)
甲状腺疾病
糖尿病
恶性贫血
红斑狼疮
硬皮病
类风湿性关节炎
慢性肾上腺功能不全
特应性皮炎
银屑病
斑秃
支气管哮喘
慢性荨麻疹
慢性萎缩性胃炎
其他
:同形反应部位伍德氏灯检查相关信息
Q30:荧光颜色
磁白色
正常肤色(不显色)
黄白色或灰白色
Q31:荧光白斑范围
等于自然光下白斑
大于自然光下白斑
Q32:白斑边界清楚
Q33:可见色素岛
Q34:白斑形态
不规则
点状、线状、锯齿状
Q35:治疗方案,请填写药名或主要成分、剂量、频率、部位、疗程以及效果
口服药物    ____________
外用药物    ____________
光疗    ____________
自体表皮移植    ____________
遮盖剂    ____________
Q36:您想知道的白癜风相关问题
    ____________
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