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通辽市中小学疫情排查登记表(学生版)
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:旗县区
科左后旗
Q2:学校
巴雅斯古楞中心学校
Q3:年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
Q4:班级
一班
二班
Q5:学生姓名
    ____________
Q6:身份证号
    ____________
Q7:现住址
    ____________
Q8:家长姓名
    ____________
Q9:联系方式(手机号)
    ____________
Q10:假期内是否离开通辽
Q11:近14天是否在湖北省停留或中转
Q12:近14天是否与重点疫区人员有接触
Q13:近14天是否由霍市返回
Q14:目前身体健康状况
身体良好,无症状
发热(≥37.3℃)
咳嗽
咽喉疼痛
头痛
流鼻涕
其他(备注中说明)
Q15:备注
    ____________
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