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心脑血管疾病调查问卷
富鹏健康-心脑血管疾病调查问卷
Q1:基础信息
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
Q2:您在过去3个月里是否每天吸烟≥1支
Q3:您在过去3个月里是否经常饮酒
Q4:您是否有家族糖尿病史:
Q5:您是否有家族高血压史:
Q6:您是否有家族高脂血症史:
Q7:是否服用阿司匹林?
Q8:您是否诊断有高血压?
Q9:那么是否在服用降压药?
是(那些药?)
Q10:您是否诊断有高脂血症?
Q11:那么是否在服用降脂药?
是(那些药?)
Q12:您是否诊断有糖尿病 ?
Q13:那么是否在服用降糖药?
是(那些药?)
Q14:您是否诊断有冠心病 ?
Q15:那么是否在服用冠心病药品?
是(那些药?)
Q16:您是否诊断有心肌缺血?
Q17:那么是否在服用心肌缺血药品?
是(那些药?)
Q18:您是否诊断有脑血管供血不足/TIA?
Q19:那么是否在服用脑血管供血不足/TIA药品?
是(那些药?)
Q20:您是否诊断有颈动脉斑块?
Q21:那么是否在服用颈动脉斑块药品?
是(那些药?)
Q22:您是否诊断有外周血管疾病?
Q23:那么是否在服用外周血管疾病药品?
是(那些药?)
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