肇庆第六中学学生登记接种新冠疫苗基本信息收集表

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Q1:学生姓名

选项1

Q2:身份证号

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

选项1

Q5:联系电话

选项1

Q6:居住地址

填空1

Q7:母亲姓名

填空1

Q8:母亲身份证号

填空1

Q9:母亲手机号

选项1

Q10:父亲姓名

选项1

Q11:父亲身份证号

选项1

Q12:父亲手机号

选项1

Q13:备注（有接种禁忌说明原因）

填空1

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