抗原自测结果收集表

请各位居民9点前以户为单位上传今天的抗原自测结果，如果检测有2条杠，请及时联系居委会，不要自行外出，否则造成的一切不良后果将由您个人承担。居委会电话：xxxxxx

Q1:您在几号楼？

填空1

Q2:室号：

填空1

Q3:家庭总人数：

填空1

Q4:检测结果是否有两条杠？

没有

有

Q5:检测结果图片上传：

请上传图片

Q6:联系电话

填空1

抗原自测结果收集表

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