农村安全饮用水调查问卷
尊敬的受访者：水是生命之源。农村饮用水安全是关系到农民生产生活质量和身体健康的重大问题之一，也是改善农村环境、建设美好乡村的重要内容。为及时、准确、全面的了解当前我市农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。请您根据自己的真实状况在您选择的答案前划“√”，多谢合作。
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1.
1、您家饮用水主要来源于：
①自来水(包括山区自流引水工程)
②井水
③其它
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2.
2、您家安装自来水所需资金是：
完全自筹资金
②国家（集体）补贴一部分，自筹一部分
③全由国家（集体）解决
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3.
3、您认为部分家庭没有安装自来水的原因是：
①自来水安装费用太高；
②自来水管网不健全，难以到达；
③原有水源可以安全使用。
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4.
4、您对目前的自来水水质是否满意？
①很满意；
②基本满意；
③不满意。
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5.
5、如不满意，您认为当地水质存在哪些问题？
①水太浑，含泥沙；
②水有污染，有异味；
③其他。
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6.
6、您认为饮用水的污染源主要是：
①工业及生活废水的排放；
②农业化肥农药的使用；
③畜牧粪便。
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7.
7、您认为目前的自来水价格如何？
①偏高；
②合适；
③偏低。
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8.
8、您认为当地的生活用水是否短缺？
①很短缺、经常停水；
②还可以、偶尔停水；
③很充足、很少停水。
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9.
9、您认为自来水公司对自来水管网维护是否及时？
①维护很及时；
②还好，一般般；
③维护很不及时。
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10.
10、您觉得有必要节约用水么？
①很有必要；
②无所谓；
③水源充足，不用节约。
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11.
11、你认为当地的饮用水安全还存在哪些问题？你有哪些意见和建议？
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