关于入住养老机构的老人对实行“医养结合”养老服务模式满意度的调查问卷
尊敬的填写者： 您好！我是华东政法大学一名在读学生，正在进行一项关于医养结合养老模式的研究，您所提供的信息对本项目的研究非常重要。希望您能根据自己的切身感受和实际情况填写本问卷。本次调查不记名，您的回答我们将予以保密，非常感谢！
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1.
您的性别？
男
女
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2.
您的年龄？
60岁以下
60——70
70——80
80——90
90以上
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3.
您在养老院生活了多久？
一年以下
一年至三年
三年至五年
五年以上
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4.
您的养老费用来源于？
自己的储蓄
退休金
子女补贴
政府补贴
商业保险
养老保险
社会救济
社会福利
其他
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5.
您每月需要支付多少养老费用？
2000元以下
2000-4000元
5000-8000元
8000-10000元
10000元以上
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6.
您觉得您承担的养老费用高吗？
很高
高
一般
低
很低
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7.
您选择机构养老的原因是？
不愿麻烦子女
子女没有时间照顾
家庭存在矛盾
子女不愿赡养，只能选择到养老院养老
自己喜欢在养老院生活
因为孤独，喜欢住在养老院，和其它入住老人聊天
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8.
当身体不幸遭遇疾病时，您一般采取什么措施？
养老院的医护人员检查身体并配备药物治疗
社区卫生服务中心就诊
医保定点医院就诊
一般性诊所
其它
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9.
您使用的医疗保障形式是？
城镇医疗保险
新农合
商业保险
自费
其它
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10.
您对所在养老院的医疗服务满意吗？
很满意
满意
比较满意
不满意
非常不满意
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11.
在此之前，您是否听说或者了解医养结合式的养老机构？
从未听说
听说过但不是特别了解
基本了解
十分清楚
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12.
您了解“医养结合”养老模式的渠道是？
电视
网络
报刊杂志
听别人口述
其它
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13.
您如果选择实施“医养结合”养老模式的养老机构，以下哪些是您比较注重的因素？
服务态度
支付费用
医护人员的专业水平
距家的远近
居住环境
饮食水平
空气质量
其它
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14.
您所在养老院医疗护理人员是否足够？
很充足
充足
刚好
短缺
非常短缺
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15.
您觉得养老院提供的娱乐设施适合你们吗 ？
非常适合
适合
不合适
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16.
您对养老院有什么建议吗？
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