失独者社会支持调查
尊敬的受访人：
您好！
本人是华东师范大学社会工作系的学生，正在进行关于失独者的毕业论文写作。本问卷希望通过对您们生活现状的了解，以及国家政策、您所处社区和社区中的社会工作者对您们生活的影响，以期发现和构建更多可以帮助您走出困境获得社会支持的方法。本问卷以不记名的方式填写，以校方名义做个人的研究，绝不会把您的私人信息泄露。问卷没有对错之分，只需根据您的实际情况填写即可。感谢您的合作！并希望能为各位出一份绵薄之力！
1.
一、您的社会交往情况
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2.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或以上
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3.
近一年来您
远离他人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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4.
您与邻居:
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居很关心您。
大多数邻居都很关心您。
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5.
您与同事:
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
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6.
从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
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7.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
最少选择 1 项
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
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8.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
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9.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1一2个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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10.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
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11.
对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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12.
二、自我效能感
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13.
关于您平时对您自己的一般看法,请你根据您的实际感受
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
我能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的困难
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
无论什么事情在我身上发生，我都能应付自如
14.
三、您的生活情况
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15.
您所在的社区是否组织过志愿者来慰问您（或解决过困难）
是
否
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16.
是否有专业的社会工作者或心理治疗师介入您的生活
有，定期会有社会工作者上门为我做个案
没有
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17.
对于团体（如党团组织、宗教组织、社区组织）的活动，您
经常参加
偶尔参加
从不参加
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18.
您所在的社区是如何帮助您的生活的
最少选择 1 项
没有接受过帮助或参加过活动
帮助我解决了就医问题
帮助我解决了养老问题
帮助我解决了经济上的困难
志愿者经常上门来看望我，使我心灵得到慰藉
其他
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19.
您会向社区等机构反映您在生活中遇到的困难吗
经常反映
偶尔反映几次
从不反映
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20.
您是否接受过社区医疗中心、老年医疗/康复/护理中心的医疗服务
接受过
没有接受过
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21.
您的家庭月收入大概为
1000及以下
1000-3000
3000-5000
5000及以上
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22.
您的月收入够您的日常开销吗
是，有富裕
还行，能度日
一般，有点吃力
入不敷出
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23.
四、您的迫切需求
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24.
您认为自己迫切需要哪些帮助
医疗服务
家政服务
其他生活上的指导
心理医师开导
志愿者谈心
亲朋好友的慰问
失独者群体活动
社区组织活动
养老问题
提高补助金
就业问题
社会捐助
其他（请讲您的需求写在下一题中）
帮助
25.
您认为自己迫切需要的帮助是
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