献安堂诊疗单
献安堂诊疗单,本诊疗单共列出65项,其中打*号的都是必填项。诊疗单提交后,请与QQ765609205(专家助理)联系,预约登记姓名+电话,将会得到专家的详细解答,及其给予相关详细的调治细节和饮食注意的指导。诊疗单后台只有专家看到,隐私资料绝对保密,请认真详细填写提交(注: * 号为必填项)!
*
1.
姓名*
2.
性别*
男
女
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*
3.
年龄*
*
4.
身高*
*
5.
体重(kg)*
6.
婚姻状况*
单身
已婚
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*
7.
职业(老年人请填写从事最久的职业)*
*
8.
住址*
*
9.
手机号码*
*
10.
QQ*
11.
何病
12.
发病经过
13.
自觉症状
14.
治疗经过
15.
有何病史
16.
有何异于常人的生活习惯
17.
精神状况
精神良好
善叹气
闷闷不乐
少言寡语
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18.
以前可能致病的居住环境
潮湿
热
冷
长期空调
有气味
一般
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19.
头部
头痛
头晕
头眩晕
头汗
头痒
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20.
鼻
鼻痒
鼻塞
流鼻水
鼻干涩
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21.
眼睛
干涩
流泪
视物模糊
眼睛痛
眼红
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22.
耳朵
耳鸣
耳聋
耳痛
耳流脓
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*
23.
面色
暗黄
红润
苍白
泛青
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24.
头发
白
黑
花白
油腻
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25.
咽喉
干涩
肿痛
咽痒
声音嘶哑
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26.
口
口干
口苦
口甜
口腻
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27.
口气
口臭
口酸
口溃疡
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28.
牙齿
冷痛
热痛
牙齿松动
牙齿蛀虫
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29.
牙根
红
肿
热
痛
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30.
心
心慌
心跳
心急
心无力
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31.
小腹
坠胀
下垂
疼痛
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32.
外阴
潮湿
湿痒
疼痛
红肿
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33.
肛门
坠胀
痒痛
红肿
痔疮
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34.
脚心
热
痒
多汗
冰凉
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35.
手心
热
痒
多汗
冰凉
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36.
指甲
红
白
黑点
紫
粗超
软
硬
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37.
舌色
舌尖红
白
黄
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38.
舌苔
苔多
苔少
无苔
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39.
舌感
痛
麻
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40.
小便颜色
黄
微黄
清
白
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41.
大便
干结
硬
烂
软
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42.
心脏
心慌心悸
胸闷心痛
心跳加快
心率过缓
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43.
肺脏
咳嗽
有痰
无痰
干咳
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44.
痰
痰稠
痰稀
痰恶臭
痰清
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45.
脾
浑身困重无力
容易疲劳
没有食欲
口喝不想喝水
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46.
湿气
大便干结
大便粘腻
便秘
2天一次大便
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47.
寒湿
舌胖大
有齿印
苔白
苔厚
苔腻
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48.
湿热
口干口渴
舌胖大
苔厚
苔黄腻
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49.
胃
胃病史
偶尔胃不舒服
胃隐痛
胃泛酸
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50.
胃口
吃很少
胃很胀气
不想吃
吃东西不按时
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51.
肝
乙肝病史
没有乙肝
肝气不舒
肝有隐痛
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52.
胆
胆囊炎
胆结石
胆绞痛
右背部肩胛缝痛
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53.
肾
肾炎
肾结石
腰痛
腰椎间盘突出
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54.
腰部
腰很累
腰隐痛
腰胀
腰部外伤过
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55.
膀胱
尿急
尿痛
尿短赤
尿涩
膀胱结石
输尿管结石
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56.
大肠小肠
肚脐周围有痛
阑尾炎病史
左侧腹部有硬结
有肠炎病史
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57.
女性必填
月经不调
月经推迟
月经提前
闭经
经色鲜红
经色暗
有血块
经少
经多
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58.
女性私密
子宫肌瘤
多囊卵巢综合征
输卵管堵塞
不孕
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59.
男性必填
阳痿
早泄
性冷淡
性旺盛
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60.
是否服用其他药物
阿胶
冬虫夏草
燕窝
雪蛤
其它滋补
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61.
运动方式
走路
打羽毛球
跑步
骑自行车
很少运动
总是开车
其它
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62.
食物属性
食物寒热温凉
懂得
知道一些
完全不知
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63.
既往调治
三甲医院
小医院
私人诊所
自己调理
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64.
慢性病配合
配合3个月
配合2个月
配合1个月
配合15天
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65.
养生调理配合
听取医生建议
每天坚持
不能坚持
配合时间半年
其它
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