献安堂诊疗单

        献安堂诊疗单,本诊疗单共列出65项,其中打*号的都是必填项。诊疗单提交后,请与QQ765609205(专家助理)联系,预约登记姓名+电话,将会得到专家的详细解答,及其给予相关详细的调治细节和饮食注意的指导。诊疗单后台只有专家看到,隐私资料绝对保密,请认真详细填写提交(注: * 号为必填项)!
*1. 姓名*
2. 性别*
*3. 年龄*
*4. 身高*
*5. 体重(kg)*
6. 婚姻状况*
*7. 职业(老年人请填写从事最久的职业)*
*8. 住址*
*9. 手机号码*
*10. QQ*
11. 何病
12. 发病经过
13. 自觉症状
14. 治疗经过
15. 有何病史
16. 有何异于常人的生活习惯
17. 精神状况
精神良好
善叹气
闷闷不乐
少言寡语
18. 以前可能致病的居住环境
潮湿
长期空调
有气味
一般
19. 头部
头痛
头晕
头眩晕
头汗
头痒
20.
鼻痒
鼻塞
流鼻水
鼻干涩
21. 眼睛
干涩
流泪
视物模糊
眼睛痛
眼红
22. 耳朵
耳鸣
耳聋
耳痛
耳流脓
*23. 面色
暗黄
红润
苍白
泛青
24. 头发
花白
油腻
25. 咽喉
干涩
肿痛
咽痒
声音嘶哑
26.
口干
口苦
口甜
口腻
27. 口气
口臭
口酸
口溃疡
28. 牙齿
冷痛
热痛
牙齿松动
牙齿蛀虫
29. 牙根
30.
心慌
心跳
心急
心无力
31. 小腹
坠胀
下垂
疼痛
32. 外阴
潮湿
湿痒
疼痛
红肿
33. 肛门
坠胀
痒痛
红肿
痔疮
34. 脚心
多汗
冰凉
35. 手心
多汗
冰凉
36. 指甲
黑点
粗超
37. 舌色
舌尖红
38. 舌苔
苔多
苔少
无苔
39. 舌感
40. 小便颜色
微黄
41. 大便
干结
42. 心脏
心慌心悸
胸闷心痛
心跳加快
心率过缓
43. 肺脏
咳嗽
有痰
无痰
干咳
44.
痰稠
痰稀
痰恶臭
痰清
45.
浑身困重无力
容易疲劳
没有食欲
口喝不想喝水
46. 湿气
大便干结
大便粘腻
便秘
2天一次大便
47. 寒湿
舌胖大
有齿印
苔白
苔厚
苔腻
48. 湿热
口干口渴
舌胖大
苔厚
苔黄腻
49.
胃病史
偶尔胃不舒服
胃隐痛
胃泛酸
50. 胃口
吃很少
胃很胀气
不想吃
吃东西不按时
51.
乙肝病史
没有乙肝
肝气不舒
肝有隐痛
52.
胆囊炎
胆结石
胆绞痛
右背部肩胛缝痛
53.
肾炎
肾结石
腰痛
腰椎间盘突出
54. 腰部
腰很累
腰隐痛
腰胀
腰部外伤过
55. 膀胱
尿急
尿痛
尿短赤
尿涩
膀胱结石
输尿管结石
56. 大肠小肠
肚脐周围有痛
阑尾炎病史
左侧腹部有硬结
有肠炎病史
57. 女性必填
月经不调
月经推迟
月经提前
闭经
经色鲜红
经色暗
有血块
经少
经多
58. 女性私密
子宫肌瘤
多囊卵巢综合征
输卵管堵塞
不孕
59. 男性必填
阳痿
早泄
性冷淡
性旺盛
60. 是否服用其他药物
阿胶
冬虫夏草
燕窝
雪蛤
其它滋补
61. 运动方式
走路
打羽毛球
跑步
骑自行车
很少运动
总是开车
其它
62. 食物属性
食物寒热温凉
懂得
知道一些
完全不知
63. 既往调治
三甲医院
小医院
私人诊所
自己调理
64. 慢性病配合
配合3个月
配合2个月
配合1个月
配合15天
65. 养生调理配合
听取医生建议
每天坚持
不能坚持
配合时间半年
其它