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学生健康信息日报表(6月2日)
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学生健康信息日报表(6月2日)
您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
学生姓名
____________
学生体温(只填写数字,如36.5)
____________
家长和孩子14天内是否离开盐城市
否
是
有无亲友从境外或武汉回来
无
有
孩子身体情况(选择第二项需要填写情况说明)
健康
发热,咳嗽等
家庭成员身体情况(选择第二项需要填写情况说明)
健康
发热,咳嗽等
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