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员工返工情况登记表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

所在部门

____________

您的当前所在地

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

您的计划返工日期

日期 ____________

过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省？

途径湖北（请填写城市）

在湖北中转（请填写城市）

停留湖北（请填写城市）

无

近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是

否

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