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示例问卷

期待您的参与！现在我们就马上开始吧！

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空5 ____________

请填写以下内容

您受教育的程度 ____________

您孩子受教育的程度 ____________

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

您对本村未来的发展规划有什么想法和建议？

____________

道路情况

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

停车设施 ★ ★ ★ ★ ★

医疗设施 ★ ★ ★ ★ ★

文化活动 ★ ★ ★ ★ ★

商店 ★ ★ ★ ★ ★

学校 ★ ★ ★ ★ ★

体育设施 ★ ★ ★ ★ ★

供电情况 ★ ★ ★ ★ ★

供水情况 ★ ★ ★ ★ ★

灌溉设施 ★ ★ ★ ★ ★

排水情况 ★ ★ ★ ★ ★

垃圾收集 ★ ★ ★ ★ ★

环境卫生 ★ ★ ★ ★ ★

村庄照明 ★ ★ ★ ★ ★

请填写以下内容

您平时逛街的出行方式为 ____________

去田土里面干农活的出行方式为 ____________

请填写以下内容

家里建筑房子年代 ____________

房间数量 ____________

建筑面积 ____________

院落面积 ____________

农业用地面积 ____________

林业面积 ____________

请填写以下内容

家庭主要经济来源 ____________

每年净收入约 ____________

主要支出 ____________

该村的防自然灾害措施是否完善

是

否

一般

您希望您的孩子，小学是在村庄里读书还是去城里读书

____________

请填写以下内容

您在该村的居住时间 ____________

用水是否方便 ____________

用水来源 ____________

用电是否方便 ____________

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

请填写以下内容

家庭人口数量 ____________

男丁人口数量 ____________

女丁人口数量 ____________

60岁以上的人口数量 ____________

在校学校人口数量 ____________

劳动力人数 ____________

外出打工人数 ____________

请填写以下内容

农业灌溉是否方便 ____________

水的主要来源 ____________

家庭用水主要排放地 ____________

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