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【2020.1.30】in77 D区商户同仁防疫信息收集

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
您今日的身体状况？
本人身体健康，无异样。
本人有发烧，咳嗽等症状，但已去医院检查，并确诊不是新型肺炎。
本人有被传染可能，已经隔离观察中。
本人已确诊为新型肺炎，治疗中
其他情况说明/建议/意见。（非必填）
    ____________
您的移动路径信息
出发地    ____________
目的地    ____________
交通工具及详细信息（公共交通出行，请务必填写相应的车次/航班号）    ____________
您今日的所在地？
在公司值班；
在杭州市，家中；
在外地（注：非杭州市，不含湖北省）；
在湖北省；
正在返程/旅途中；
您的姓名？
    ____________
您所在的社区/小区是否发生确诊病例？
未发生
不知道
本小区发生，但无本人无直接关系。
本小区发生，已经被物业/防控办公室要求自行在家隔离观察。
请详细描述情况
    ____________
详细描述情况
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您所在的品牌/商户名称？
    ____________
今日您家人的情况？
家人从未经停武汉，身体健康，无异样；
家人有发烧，咳嗽等症状，但已经去医院确诊，非新型肺炎；
家人有新型肺炎疑似症状，正在单独隔离观察中；
家人有经停武汉，已被社区/村委强制单独隔离观察；
有经停武汉的家人，已从解除隔离状态，身体无恙；
有家人确诊新型肺炎，正在诊治中。
没有和家人住在一起，但他们一切无恙。
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