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药物经济学调查问卷(一)

住院号
    ____________
床位号_______
    ____________
您的家庭人口数_______________人
    ____________
日常活动 (如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)
我进行日常活动没有困难
我进行日常活动有一点困难
我进行日常活动有中度的困难
我进行日常活动有严重的困难
我无法进行日常活动
疼痛或不舒服
我没有疼痛或不舒服
我有一点疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有严重的疼痛或不舒服
我有非常严重的疼痛或不舒服