询问是否参加过初筛调查,未参加过需补充询问初筛调查表和孕前期膳食频率表。符合条件的签署两份知情同意书。欢迎参加“中国母婴营养与健康队列研究”!

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孕早期健康状况-新版20160719

询问是否参加过初筛调查,未参加过需补充询问初筛调查表和孕前期膳食频率表。符合条件的签署两份知情同意书。欢迎参加“中国母婴营养与健康队列研究”!

该孕妇是否询问过初筛问卷?(调查员注意:如果未参加过初筛,必须先询问初筛问卷。)
该孕妇是否询问过孕前膳食频率问卷?(调查员注意:如果初筛问卷符合条件,继续询问孕前膳食频率问卷。)
如果符合纳入条件,该孕妇是否已签署两份知情同意书?(调查员注意:如果初筛问卷符合条件,孕前膳食频率问卷也询问过,一定签署两份知情同意书,并妥善保管。)
孕期个人编码(固定4位数字,确认无误再提交!将一维个人编码分别贴于孕检本和妇保医生的登记表上)
    ____________
孕妇姓名(与身份证上保持一致,确认无误再提交!)
    ____________
孕妇备案手机号码(确认无误再提交!)
    ____________
您的末次月经日期(确认无误再提交!)(调查员注意:末次月经日期非常重要,需要求孕妇尽量准确回忆。如果实在回忆不起来,至少回忆出准确年份和月份,日期统一填写15即可。)
您是否做过妇科手术?
是,手术名称
您这是第几次怀孕?(包括流产、引产等未成功孕育和已成功生产的次数)
第1次怀孕
第2次怀孕
第3次怀孕
4次及以上
您是否发生过流产或引产等情况?
是,一共发生过几次?
您这次怀孕距离上次怀孕结束间隔多长时间?(如果答案为整年数,则选择“年”并在后面方框内写上数字;如果答案不是整年数,则选择“月”,并且按照1年=12月,换算成总月数填入后面方框内。例如:2年4个月,则选择“月”,方框内填写28。如果实在记不清,选择“年”方框内写“99”)
您生产过几次?(调查员注意:解释说明我们的信息保密,不涉及计划生育等问题,请调查对象如实回答。)
1次
大于1次
0次
如果产次大于等于1次,详细询问下表(将对应次数或个数直接填入方框内,如果没有则填“0”)
请填入每行对应的次数或个数
阴道分娩次数 ____________
剖宫产次数 ____________
死胎个数 ____________
死产个数 ____________
新生儿死亡个数 ____________
出生缺陷儿个数 ____________
您家里目前有几个孩子?(调查员注意:解释说明我们的信息保密,不涉及计划生育等问题,请调查对象如实回答。)
    ____________
跟孕前相比,本次怀孕您是否觉得食欲减退?(选择“是”,继续询问从孕几周开始出现食欲减退,如果实在记不清,方框内填“99”。)
是,从孕几周开始出现的?
您觉得您出现食欲减退的程度可以打几分?(跟孕前相比,出现该现象程度越深、越严重则分数越高,最高分5分,最低分1分;1分=非常轻微,2分=轻微,3分=中度,4分=重度,5分=非常严重。)
食欲减退 ★ ★ ★ ★ ★
本次怀孕以来,您是否觉得恶心、反胃?(选择“是”,继续询问从孕几周开始出现恶心、反胃,如果实在记不清,方框内填“99”。)
是,从孕几周开始出现的?
您觉得恶心、反胃的频率是?
每天3次以上
每天1-3次
每周1-3次
偶尔
您通常在什么时间点觉得恶心、反胃?(可多选)
早上刚起床
空腹时
饭后
进食某种特定食物后,这种食物是什么?
您觉得您出现恶心、反胃的程度可以打几分?(跟孕前相比,出现该现象程度越深、越严重则分数越高,最高分5分,最低分1分;1分=非常轻微,2分=轻微,3分=中度,4分=重度,5分=非常严重。)
恶心、反胃 ★ ★ ★ ★ ★
本次怀孕以来,您是否发生过呕吐?(选择是,继续询问从孕几周开始出现呕吐现象,如果实在记不清,方框内填99。)
是,从孕几周开始出现的?
您发生呕吐的频率是?
每天3次以上
每天1-3次
每周1-3次
偶尔
您通常在什么时间点发生呕吐?(可多选)
早上刚起床
空腹时
饭后
进食某种特定食物后,这种食物是什么?
您觉得您呕吐的严重程度可以打几分?(跟孕前相比,出现该现象程度越深、越严重则分数越高,最高分5分,最低分1分;1分=非常轻微,2分=轻微,3分=中度,4分=重度,5分=非常严重。)
呕吐 ★ ★ ★ ★ ★
本次怀孕以来,您是否发生过阴道出血?
是,发生过几次?
本次怀孕以来,您是否发生过牙龈出血?
是,从孕几周开始出现的?
您发生牙龈出血的频率是?
每天至少1次
每周至少1次
每月至少1次
偶尔
本次怀孕以来,您是否发生过小腿痉挛(抽筋)?
是,从孕几周开始出现的?
您发生小腿痉挛(抽筋)的频率是?
每天至少1次
每周至少1次
每月至少1次
偶尔
跟孕前相比,本次怀孕期间您觉得您的口味是否发生变化?
有变化
没变化
不清楚
请给您的口味变化打分(假设您孕前口味为3分,如果本次怀孕该口味偏好减退请打1分或2分,分数越低代表减退越多;如果本次怀孕该口味偏好加重,请打4分或5分,分数越高代表口味增重越多;如果本次怀孕该口味没有变化,请打3分)
酸味 ★ ★ ★ ★ ★
甜味 ★ ★ ★ ★ ★
苦味 ★ ★ ★ ★ ★
辣味 ★ ★ ★ ★ ★
咸味 ★ ★ ★ ★ ★
您家平均到每人的月收入大约是?
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
您是否服用过复合营养素补充剂?(注意:复合营养素指含两种及以上营养素的补充剂,如果服用过,请将商品名称填入方框内;如果服用过多种复合营养素补充剂,每次记录并询问一种商品后再问第二种。例如:钙尔奇D中含钙和维生素D,如服用过,应记录为服用复合营养素补充剂。)
是,商品名称?
您开始服用这种复合营养素补充剂的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
这种复合营养素补充剂您持续服用了多久(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
这种复合营养素补充剂您每周吃几次?
    ____________
除了上面那种,您是否还服用过其他复合营养素补充剂?(注意:复合营养素指含两种及以上营养素的补充剂,如果服用过,请将商品名称填入方框内;例如:钙尔奇D中含钙和维生素D,如服用过,应记录为服用复合营养素补充剂。)
是,商品名称?
您开始服用这种(第2种)复合营养素补充剂的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
这种(第2种)复合营养素补充剂您持续服用了多久(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
这种(第2种)复合营养素补充剂您每周吃几次?
    ____________
您是否服用过单一叶酸补充剂?(注意:这里仅指叶酸片等单一补充叶酸的补充剂,如果服用过,请将商品名称填入方框内;如果服用的是多种营养素补充剂,其中内含叶酸,请填入上一题复合营养素补充剂中。)
是,商品名称?
您开始服用单一叶酸补充剂的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
您持续服用了多久叶酸(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
您每周吃几次单一叶酸补充剂?
    ____________
您是否服用过单一铁补充剂?(注意:这里仅指单一补充铁的补充剂,如果服用过,请把商品名称填入方框内;如果服用的是多种营养素补充剂,其中内含铁,请填入上一题复合营养素补充剂中。)
是,商品名称?
您开始服用单一铁剂的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
您持续服用了多久铁剂(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
您每周吃几次单一铁剂?
    ____________
您是否服用过单一钙补充剂?(注意:这里仅指单一补充钙的补充剂,如果服用过,请把商品名称填入方框内;如果服用的是多种营养素补充剂,其中内含钙,请填入上一题复合营养素补充剂中。例如:钙尔奇D中包含钙和维生素D,属于复合营养素补充剂,填入上一题中。)
是,商品名称?
您开始服用单一钙剂的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
您持续服用了多久钙(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
您每周吃几次钙剂?
    ____________
您是否服用过单一锌补充剂?(注意:这里仅指单一补充锌的补充剂,如果服用过,请把商品名称填入方框内;如果服用的是多种营养素补充剂,其中内含锌,请填入上一题复合营养素补充剂中。)
是,商品名称?
您开始服用单一锌补充剂的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
您持续服用了多久锌补充剂(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
您每周吃几次锌补充剂?
    ____________
您是否服用过单一维生素A补充剂?(注意:这里仅指单一补充维生素A的补充剂,如果服用过,请把商品名称填入方框内;如果服用的是多种营养素补充剂,其中内含维生素A,请填入上一题复合营养素补充剂中。)
是,商品名称?
您开始服用单一维生素A补充剂的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
您持续服用了多久维生素A(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
您每周吃几次维生素A?
    ____________
您是否服用过单一维生素D补充剂?(注意:这里仅指单一补充维生素D的补充剂,如果服用过,请把商品名称填入方框内;如果服用的是多种营养素补充剂,其中内含维生素D,请填入上一题复合营养素补充剂中。例如:钙尔奇D应填入复合营养素补充剂。)
是,商品名称?
您开始服用单一维生素D补充剂的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
您持续服用了多久维生素D(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
您每周吃几次维生素D?
    ____________
您是否服用过鱼油?(注意:这里仅指单一鱼油,如果服用过,请把商品名称填入方框内;如果服用的是多种营养素补充剂,其中内含鱼油,请填入上一题复合营养素补充剂中。)
是,商品名称?
您开始服用鱼油的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
您持续服用了多久鱼油(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
您每周吃几次鱼油?
    ____________
您是否服用过单一DHA补充剂?(注意:这里仅指单一补充DHA的补充剂,如果服用过,请把商品名称填入方框内;如果服用的是多种营养素补充剂,其中内含DHA,请填入上一题复合营养素补充剂中。)
是,商品名称?
您开始服用DHA的时间?
怀孕前,多少周开始吃的?
怀孕后,多少周开始吃的?
您持续服用了多久DHA(多少周)?(注:填入持续服用的周数,如果告知月数,需乘以4转换成周数记录)
    ____________
您每周吃几次DHA?
    ____________
您丈夫的身高是?(单位cm,保留1位小数)
    ____________
您丈夫的体重是?(单位kg,保留1位小数)
    ____________
您本次怀孕前半年内的体重是多少公斤?(保留1位小数)
    ____________
本次 怀孕前半年内,您丈夫是否吸烟?
是,大约一天抽多少支?
本次怀孕的活胎数?
单胎
双胞胎
多胞胎,胎数是?
孕妇现场测量身高,记录两次测量值。每个孕妇重复测量两次,确保两次测量误差小于2cm,记录两次测量值。
孕妇身高第1次测量值(单位cm,保留1位小数)
    ____________
孕妇身高第2次测量值(单位cm,保留1位小数)
    ____________
本次孕检要求用怡可测量孕妇体重和体成分,重复测量三次,保证数据上传成功,并且将测量的 三次体重值 分别抄录到下面的方框内,结果保留1位小数(XX.X kg)。
孕妇体重第1次测量值(kg)    ____________
孕妇体重第2次测量值(kg)    ____________
孕妇体重第3次测量值(kg)    ____________
本次孕检是否测量了血压和心率?(注意:每个调查对象平行测量三次:测量对象休息5分钟后第1次测量血压,休息1分钟后第2次测量,待测量对象再休息1分钟后第3次测量。如果出现误动或不规则脉波再重复测量,至不出现误动或不规则脉波。如果没有测量或者数据没有保存上传成功,选择否并在后面框内写明原因。)
是,数据保存上传成功
调查日期
调查员
    ____________