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记忆力减退初诊问卷

请您回答以下问题
姓名
    ____________
性别
    ____________
年龄
    ____________
职业
    ____________
受教育程度
    ____________
既往患病史及用药史
    ____________
记忆力减退时间
数周
数月
数年
睡眠状况
正常
入睡困难
中间易醒
睡眠不足
情绪问题
多疑
打人骂人
心情差不开心
焦虑担心
欣快
淡漠
自我控制力差
容易发火
行为异常
幻觉
有以下能力减退吗？
计算力
判断力
定向力
语言交流能力
洗澡
进食
大小便
行走
做家务
生活是否自理？
正常
部分自理
需人照顾
是否有不良嗜好？
无
吸烟
饮酒
冶游史
痴呆家族史？
无
有
毒物或农药接触史
无
有
是否完成记忆力测试？
是
否
是否做过相关检查？
是
否
是否用药治疗？
是
否
治疗效果如何？
无效
效果一般
效果明显
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