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盐城矮小儿童家长调查问卷
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盐城矮小儿童家长调查问卷
亲爱的家长朋友,您好!我们是盐城身高公众号的小编,特进行这次问卷调查,请您选择您认为合适的选项,感谢您的参与!
孩子的姓名
____________
孩子的性别
男
女
孩子的出生日期(阳历)
日期 ____________
孩子身高(cm)
____________
孩子体重(kg)
____________
爸爸身高(cm)
____________
妈妈身高(cm)
____________
您对孩子的期望身高(cm)
____________
您知道孩子目前的身高等级吗?
知道
不知道
您关注孩子身高多久了?
3个月
6个月
12个月
其他
您最近一次给孩子量身高是什么时候?
3个月
6个月
12个月
其他
您是否已经带孩子在医院就诊过?
是
否
就诊过程中,医生传递的科普知识,能掌握多少?
10%
30%
50%
其他
您的联系方式
____________
谢谢您!
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