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教职工健康情况收集

当天接触的亲属及朋友有无咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？
无身体不适
有其中一项或多项症状
当日是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？
无身体不适
有其中一项或多项症状
新学期所在年级（行政组填“行政”、后勤组填写“后勤”）
    ____________
请每日测量体温，今日体温填写如下
    ____________
姓名
    ____________
如果当日有就医或其他特殊情况请说明
    ____________
是否接触过一下人员
接触过确诊或疑似的病患
在定点医院就医或与定点医院的医生、病人接触过
无相关接触史
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