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2019美年大健康贵宾体检报名表

2019年贵宾体检已全面开启，需要预约体检的贵宾客户可上报此表，体检预约时间为3-5个工作日，请提前预约。
贵宾姓名
    ____________
贵宾级别
白金卡
铂金卡
钻石卡
贵宾性别
男
女
贵宾身份证号
    ____________
体检人姓名
    ____________
体检人性别
男
女
体检人是贵宾（配偶、子女、父母等？）
本人
配偶
子女
父母
其他
体检人身份证号
    ____________
体检人手机号
    ____________
预约时间
日期    ____________
保单号
    ____________
代理人姓名
    ____________
保单状态
有效
失效
体检医院
美年大健康
美兆体检（钻石卡以上，郑州）
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