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登记报名表

患者的姓名
    ____________
与患者的关系
患者本人
患者家属
患者朋友
患者年龄多大了
    ____________
患者患病多长时间了
    ____________
患者现在有在服用什么药物
维生素
甲钴胺
古立西
卵磷脂
其他
患者有接受过什么治疗
针灸
按摩
干细胞治疗
其他
患者现在的具体症状
说话不清楚
走路不稳，易摔跤
协调性运动障碍
书写不规范
视神经萎缩，视网膜色素沉着
眼睑下垂
患者联系方式（手机号/微信号）
    ____________
患者地址
省份
城市
区/县
街道
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