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刘庆博士在线诊疗预约表
请按认真填写下面的题目以完成信息登记
姓名
性别
手机号码
请问您是第一次预约刘庆博士门诊吗？
出生年月日（请填写准确的日期，不必与身份证上的相同。如果日期是农历或有闰月，请在下一题选择）
有关第4题的选项 (多选)
送药上门的地址信息
请描述一下主要症状，有多久了，伴随症状是什么？
做过哪些检验检查，结果是什么？
怎么治疗的？治疗效果怎么样？
目前还在服用什么药物？剂量量是多少？
上次就诊的日期
您用了这段时间中药，有没有不舒服？身体症状有什么变化？
最近做过哪些检验检查，结果是什么？
这段时间有没有来月经，时间、周期、经期、量、色、腹痛乳胀症状，白带的色量质等的情况。
月经的时间、周期、经期、量、色、腹痛乳胀症状，白带的色量质，怀孕生产或流产的情况。
食欲、饭量、二便、睡眠的情况如何？
还有哪些问题需要调理？
您是通过什么途径知道刘庆博士的？
请问您对就诊安排有什么特殊要求吗？
请在自然光线下拍摄您的面部，舌面，舌底及舌下的照片上传，如果有检查检验结果，也可以在此上传。
【选择文件】(5MB以内)
请扫描识别下面二维码付款50元预约诊费（备注患者姓名）
您已成功交费？
