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罚款单

被罚款人姓名
    ____________
罚款日期
日期    ____________
罚款原因
    ____________
罚款金额
30
50
100
200
500
签发人签名照片
【选择文件】(5MB以内)
被罚款人签名照
【选择文件】(5MB以内)
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