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生活习惯对功能性便秘(FC)影响的调查问卷

您好!非常荣幸能请您参与以下的问卷调查!这是一项关于功能性便秘病因的问卷调查,我们想向您了解一些相关信息,希望您能如实回答,谢谢您的支持与配合。祝,身体健康!
一、基本情况
您的年龄?
18岁以下
18岁-25岁(包含18岁)
25岁-30岁(包含25岁)
30岁以上
您的性别?
您的文化程度?
大专及大专以上
高中(含中专)
初中文化
小学文化程度及以下
您现在或曾经是否有(或有过)排便困难,粪便干结坚硬或呈块粒状如羊粪,排便不尽感,排便次数减少等情况(六个月中至少有三个月)?
排便中有以下表现
排便感到费力
排便为干球粪或硬粪
排便有不尽感
排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感
排便需要手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)
每周排便少于3次
您现在或曾经是否有(或有过)因压力较大影响到睡眠、饮食排便或情绪的情况?
在您便秘时是否会进行干预?
您选择的干预措施?
调整生活方式(增加高纤维食物摄入量、多饮水、多运动、建立良好的排便习惯等)
微生态制剂(益生菌)
泻药(如果导片、番泻叶)
栓剂(开塞露)
其他
您的家族成员有便秘史吗?
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二、排便习惯
您经常使用的是蹲便器还是坐便器?
蹲便(蹲坑)
坐便(马桶)
您每周排便次数?
少于3次
3-5次
6-8次
9次以上
您每次排便时间为?
5分钟以下
5-10分钟
10-20分钟
20分钟以上
您排便有规律性吗?
是(定时排便)
否(不定时排便)
您定时排便的时间?
晨起
餐后
晚上
其他
您排便的专注度?
非常专注(不做其他事,如玩手机、看书等)
比较专注
一般专注(偶尔做其他事,如玩手机、看书等)
比较不专注
非常不专注(必须做其他事,如玩手机、看书等)
排便不顺畅会影响您的情绪吗?
非常影响
比较影响
一般影响
比较不影响
非常不影响
您的便质如何?
很干燥或为羊粪蛋状
一般干燥
不干为黏腻状
是否曾出现便中带血?
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三、饮食习惯
您的三餐是否规律?
非常规律(每天吃早餐、每天规律进餐)
比较规律
一般规律(如偶尔不吃早餐、偶尔早或晚于饭点进餐)
比较不规律
非常不规律(经常不吃早餐、经常无规律进餐)
您的主食结构是?(粗粮有玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等)
只吃大米白面,基本不吃粗粮和薯类
大米白面为主,少量粗粮薯类
大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
粗粮、薯类为主,少量大米白面
您的胃口如何?
胃口不佳
胃口一般、习惯不吃太饱也不感觉饿
胃口很好、习惯吃很饱
您平均每天主食(三餐总和)能吃多少? (一个馒头或是一碗米饭约合2两)
2两以下
2-4两
5-8两
8两以上
您平时的饮食偏好?
清淡
介于两者之间
油炸或辛辣
您吃肥肉或荤油的情况?
基本不吃
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天吃
您吃水果的频率?
基本不吃
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天吃
您吃蔬菜的频率?
基本不吃
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天吃
您吃零食的频率?(如辣条、薯片、方便面等)
不喜欢吃
一般喜欢、偶尔会吃
非常喜欢吃、每天不可少
您平时一天的饮水情况?
500ml以下(少于1瓶矿泉水)
500ml~1000ml之间(1~2瓶矿泉水)
1000ml~1500ml之间(2~3瓶矿泉水)
1500ml~2000ml之间(3~4瓶矿泉水)
2000ml以上(大于4瓶矿泉水)
您喝酸奶的频率?
基本不喝
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天喝
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四、其他生活习惯
您的入睡时间?
10点以前
10点-11点
11点-12点
12点-次日1点
次日1点-次日2点
您的平均睡眠时间?
小于5小时
5-7小时
7-9小时
大于9小时
您是否抽烟?
您抽烟的频率?
偶尔抽一次
天天抽烟,每天少于5支
天天抽烟,每天5 ~10支
天天抽烟,每天10~20支
天天抽烟,每天20支以上
您喝酒的频率?
基本不喝
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天喝
您锻炼身体的频率?
基本不锻炼
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天锻炼
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