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“同在蓝天下”儿童成长服务报名表
为了给您提供更加适当的服务，烦请您抽出5分钟时间，认真填写下列问题，务求真实。
孩子的姓名
孩子的性别
孩子的出生年月
您与孩子的关系
通常情况下您每天照看孩子的时间有多少小时？
孩子的主要照顾者有哪些（可以多选）
孩子所在家庭的家庭结构是怎样的
孩子身体障碍的类型是
家庭月总收入是
在近2年中，您家里有没有发生过重大生活事件（如亲人重病、死亡，家庭成员被拘留，逮捕，失业/下岗，交通事故，离婚，再婚等等）①无 ②有，请注明
参加该项目您希望解决的问题是什么？
请留下您的联系电话
您还希望参加哪些类型的活动？
