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2019年美国暑期夏令营报名表

请认真填写,确保以下信息真实可靠

学校全称
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​​​​​​​年级/班级(示例:605)
    ____________
​​​​​​​中文姓名(与护照一致,如无,与户口本一致)
    ____________
​​​​​​​姓名拼音(英文大写,示例:ZHANG SAN)
    ____________
曾用名(如无,可不填)
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性别
出生年月日(与护照一致,如无,与户口本一致)
日期    ____________
身份证号码(用于签证申请、购买保险等)
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家长联系电话
联系电话1    ____________
联系电话2    ____________
邮箱
    ____________
护照
​​​​​​​有
护照号码
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出生地(以护照为准)
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护照签发地
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护照签发日期
日期    ____________
护照有效期至
日期    ____________
健康状况(近期病史或其他,此信息保密 请如实填写)
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