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细胞疗法治疗问卷
医疗问卷
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名
出生日期（年/月/日）
地址（街道，居住城市，邮编，国家）
护照号码
护照有效期（年/月/日）
联系电话
E-Mail
打算治疗的日期
欲住房型
想要接受的治疗
您之前是否做过上述治疗？
如果是的，请您填写您做过的治疗名称以及接受治疗的时间。
您对本次治疗的愿望和期望
您想通过细胞疗法改善哪些病症？
您目前是否服用药物？
如果是的，请列出药物名称，服用剂量；如果服用阿司匹林，请说明原因。
您是否服用苯丙香豆素类 (如Marcumar) 抗凝血剂？
如果是的，请列出药物名称，服用剂量，服用目的
您曾患有疾病？
如果是的，请列举您曾患有的疾病和患病时间
您曾动过手术？
如果是的，请列出手术的类型和时间
您目前是否有或曾有以下病症，适用请打勾
在此，请参阅一般交易条款。 一般交易条款在有约束性的预约之后成为治疗合同内容的组成部分。
