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心理测评量表（含抑郁量表）
请按照近期的真实情况进行相应选项的勾选
基本信息
抑郁自评量表
我感到情绪沮丧，郁闷
我要哭或想哭
我夜间睡眠不好
我感到体重减轻
我为便秘烦恼
我的心跳比平时快
我无故感到疲劳
我坐卧不安，难以保持平静
我比平时更容易激怒
假若我死了别人会过得更好
我感到早晨心情最好
我吃饭像平时一样多
我的性功能正常
我的头脑象往常一样清楚
我做事情象平时一样不感到困难
我对未来感到有希望
我觉得决定什么事很容易
我感到自已是有用的和不可缺少的人
我的生活很有意义
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
焦虑自评量表
我觉得比平时容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心跳得快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我手脚麻木和刺痛
我因胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我脸红发热
我做恶梦
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我呼气吸气都感到很容易
我的手常常是干燥温暖的
我容易入睡并且一夜睡得很好
匹兹堡睡眠质量指数量表
近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟
近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟
近1个月，早上通常起床时间是几点钟
近1个月，每夜通常实际睡眠时间是几小时(不等于卧床时间)
近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请从①②③④四项中选一项
| 无 | 不足l次/周 | 1—2次/周 | 3次或以上/周 | |
| a.入睡困难(30分钟内不能入睡) | ||||
| b.夜间易醒或早醒 | ||||
| c.夜间去厕所 | ||||
| d.呼吸不畅 | ||||
| e.大声咳嗽或鼾声高 | ||||
| f.感觉冷 | ||||
| g.感觉热 | ||||
| h.做噩梦 | ||||
| i.疼痛不适 |
其他影响睡眠的事情
近1个月您的睡眠质量
近1个月您是否经常使用催眠药物才能入睡
近1个月您是否常感到困倦
近1个月您做事的是否精力不足
营养风险筛查
基本信息
在过去三个月是否有明显的体重下降？
在过去一周是否有明显的食欲下降？
目前是否患有某种疾病
