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北京地区临终关怀申请表

为了您的家人或朋友，请您仔细填写每一项。
申请人姓名
    ____________
手机号码
    ____________
学员信息
学员编号    ____________
大组编号    ____________
大组长姓名    ____________
临终关怀地址
省份
城市
区/县
街道
开始关怀时间
日期    ____________
与被关怀人关系
    ____________
被关怀人信息
姓名    ____________
性别    ____________
年龄    ____________
病因    ____________
曾经从事何种工作    ____________
有无传染病（若有请说明是何传染病）    ____________
家中或是医院
家中
医院
医院情况
允许探视时间段    ____________
是否影响其他病者    ____________
最多容纳多少人助念关怀？    ____________
家中最多容纳多少人助念关怀？
    ____________
家属是否支持临终关怀
支持
不支持
家属信仰情况
无
佛教
道教
基督教
伊斯兰教
其他
被关怀人信仰情况
无
佛教
道教
基督教
伊斯兰教
其他
被关怀人性格特征
外向
内向
孤僻
乐观
悲观
急性
温和
刚烈
慢性
耿直
固执
率真
后续申请临终助念
是
否
备注说明
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