本页仅为文字内容,不可回答。

检测申请单

请务必详细填写以下信息,您的资料我们将严格保密!
样本信息
姓名     ____________
年龄     ____________
孕周     ____________
送检单位/科室     ____________
送检人     ____________
送检人电话     ____________
取材时间     ____________
送检时间     ____________
身高(cm)     ____________
体重(kg)     ____________
出生年月     ____________
基本信息
身高(cm)     ____________
体重(kg)     ____________
出生年月     ____________
电子邮箱     ____________
手机号码     ____________
既往史 所患疾病:
    ____________
请选择一个选项
治愈
未治愈
手术史
    ____________
现病史 目前患何种疾病:
    ____________
请选择一个选项
接受治疗
未接受治疗
近期是否服用过抗生素
有(抗生素名称)
举报