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GIHE Medical form

基本健康信息调查

姓名

____________

你曾经有过或遭受过以下情况：

水痘 Chicken pox

有

没有

风疹 Rubella

有

没有

流行性腮腺炎 Mumps

有

没有

麻疹 Measles

有

没有

肺结核 Tuberculosis

有

没有

甲/乙/丙型肝炎 Hepatitis A/B/C

有

没有

疫苗接种

白喉 Diphteria

有

没有

百日咳 Wooping Cough

有

没有

脊髓灰质炎 Poliomyelitis

有

没有

破伤风 Tetanus

有

没有

肺结核 Tuberculosis

有

没有

有无对任何药物，食物或任何其他成分过敏

有

没有

声明

我完全了解并接受这些信息会传递给GIHE的护理人员/健康顾问并保密。

如果向GIHE提供的医疗信息不正确或不完整，我完全清楚学校不对由于缺乏医疗信息而可能出现的任何问题承担责任。上一页提交

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