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寒假学生去向统计表

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！
您是否需要学校提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。
    ____________
寒假期间，您的主要居住地是？
省份
城市
区/县
寒假期间，您是否外出旅游？
是
否
您的手机号
    ____________
寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？
途径湖北（请填写城市）
在湖北中转（请填写城市）
停留湖北（请填写城市）
无
您的学号
    ____________
寒假期间，您的旅游地是？
    ____________
您的计划返校时间是？
日期    ____________
寒假期间，您是否有以下情况？
接触过来自湖北的亲友（请填写城市）
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
您的姓名
    ____________
所在学院
人文学院
外国语学院
工学院
理学院
经济与管理学院
法学院
近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是
否
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