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减重病人生活质量问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
身高
手术方式
体重
我感到自己的体貌某部位变丑了
我感到自身某个部位有个缺陷
我认为体貌是我人生的头等大事
我每天都想着身上缺陷部位
体貌改变使我日夜难以平静
我因体貌改变而痛苦
因体貌变化使我失去对其它事物的兴趣
因体貌变化影响了我的社会功能
我每天注意自身某部位的变化
我想尽一切努力去改变体貌缺陷
我常到矫形医院希望得到矫正
我对自身缺陷经常进行自我矫正
平时别人评价我的体貌
我很关注别人对我体貌缺陷的议论
我因体貌改变回避与他人交往
我感到与别人交往使他人不舒服或讨厌
我因体貌改变脾气完全变了
我因自身某部位改变而积极求治
我感到体貌改变是人生不详之兆
体貌改变使我猜疑心增强
体貌改变在他人劝说下可暂时缓解
我对我所接受的治疗都不满意
分割线
我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
我感到我有很多好的品质
归根到底，我倾向于觉得自己是一个失败者
我能像大多数人一样把事情做好
我感到自己值得自豪的地方不多
我对自己持肯定态度
总的来说，我对自己是满意的
我希望我能为自己赢得更多尊重
我确实时常感到自己毫无用处
我时常认为自己一无是处
分割线
请仔细阅读每个句子，然后根据您近两周(包括今天)的感觉，从每一组中选择一条最适合您情况的项目。如果一组句子中有两条以上适合您，请选择最严重的一个。请注意，每组句子只能选择一个条目
单选题
单选题
单选题
分割线
您对总体健康评价是
如果比较1年以前，您觉得自己的健康情况变化是
3、做下列日常活动，您是否因健康状况受到了限制?如果有，程度如何?
（1）重体力活动，如剧烈体育运动、跑步、举重等:
（2）适度的活动。如扫地、做饭、做简单体操、移动一张桌子等:
（3）手提日用品。如买菜、购物等
（4）上几层楼梯:
（5）上一层楼梯:
（6）做下蹲、弯腰、屈膝动作:
（7）行走1500米以上:
（8）行走1000米:
（9）行走100米:
（10）穿衣服、洗澡:
4、在过去的1个月，您是否因为身体健康的因素，而影响了工作和日常活动?
（1）因此减少了工作或其他活动时间:
（2）本来想要做的事情只能完成一部分:
（3）想要干的工作或活动种类受到了限制:
（4）完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):
5、在过去的1个月，您是否因为情绪的原因(比如情绪低落、心情抑郁、焦虑)，而影响了工作和日常活动?
（1）因此减少了工作或活动时间:
（2）本来想要做的事情只能完成一部分:
（3）干事情不如平时仔细:
6、在过去的1个月，您是否因为健康或情绪的因素，而影响了社交活动比如与家人、亲友、邻居或集体的交往?
7、在过去的1个月，您有身体疼痛的情况吗?
在过去的1个月，因为身体疼痛影响了您的工作和日常活动吗?
9、在过去的1个月，您是否有下列情况?具体情况如何?
（1）您觉得生活充实:
（2）您自觉敏感吗:
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:
（4）您心情平静的时候:
（5）您做事精力充沛:
（6）您情绪低落的时候:
（7）您觉得筋疲力尽的时候:
（8）您心情决乐的时候:
（9）您感觉厌烦的时候:
（10）因为身体健康的原因，是否影响了您的社会活动(如走亲访友):
总体健康情况评价10、下列问题，您最符合的答案是?
（1）我感觉自己好象比别人容易生病:
（2）我感觉与周围人一样健康:
（3）我感觉自己的健康状况在变坏:
（4）我感觉自己的健康状况非常好:
术前体重
术前身高
减重多少
