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问卷标题

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您的姓名

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请选择日期

日期 ____________

你抽烟吗？

是

否

抽烟多久了

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一天抽几支烟

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戒烟多久

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下拉题

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