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COPD患者吸入剂使用情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题！
姓名
    ____________
性别
男
女
您的年龄
    ____________
您的最高学历（含目前在读）是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
您的职业
    ____________
病历号
    ____________
近一年因为AECOPD住院次数
    ____________
FEV1值
    ____________
对疾病了解情况
能治愈
只能缓解
有无规律使用吸入剂
有
无
规律使用年数
    ____________
未规律使用原因
无人告知
知道需长期使用但未引起重视
配药不方便
经济原因
以为只有急性起病时使用
经常忘记使用
效果一般
其他
经宣教后是否会长期规律使用
是
否
使用吸入剂品种
沙丁胺醇
舒利迭
信必可都保
思力华
沙丁胺醇使用方法错误
使用前不摇动
按压与吸入不同步
张口吸入
无屏气或屏气不足
其他
舒利迭使用方法错误
不看药物的计数窗
忘记推动或关闭滑动杆
屏气不足10s
吸药后无漱口意识
其他
信必可都保使用方法错误
不看药物的计数窗
屏气不足10s
吸药后无漱口意识
其他
思力华使用方法错误
忘记刺破药物
屏气不足10s
不知道装置拆卸清洗
其他
请您对以下各行内容进行评价（CAT评分）
我从不咳嗽 ★ ★ ★ ★ ★
我一点痰也没有 ★ ★ ★ ★ ★
我没有任何胸闷的感觉 ★ ★ ★ ★ ★
当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉 ★ ★ ★ ★ ★
尽管我有肺部疾病，但我对离家外出很有信心 ★ ★ ★ ★ ★
我的睡眠非常好，不会因为肺部疾病影响睡眠 ★ ★ ★ ★ ★
我精力旺盛 ★ ★ ★ ★ ★
您的呼吸情况与运动的关系是
我仅在费力运动时出现呼吸困难
我平地快步行走或步行爬坡时出现气短
我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
我因严重呼吸苦难以至于不能离开家，或在家穿衣服脱衣服时出现呼吸困难
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