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健康咨询问卷（后续）

注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填写详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
姓名
    ____________
您自觉最主要的不适症状是：
    ____________
您自觉发生变化的情况是：
    ____________
冷热
无畏寒怕热
怕冷
怕风
怕热
又怕冷又怕热
感觉忽冷忽热
目前发烧（注明体温，有无脸红，嘴唇红，手脚心发烫）
手脚冰凉
手脚不温
手脚温热
手温脚凉
小腹凉
身体其它有明显冷热的部位
    ____________
上述冷热的感觉哪些症状随气候变化而加重？
    ____________
咳嗽
无咳嗽
有咳嗽
咽干咽痒
咳嗽详情
干咳
白天咳嗽多
晚上咳嗽多
早晨起来咳嗽多
平睡时咳嗽加重
天气冷咳嗽加重
痰的描述
无痰或很少痰
白痰
黄痰
灰黑痰
清稀痰
粘稠痰
胶状痰
泡沫痰
痰中带血或有血丝
汗
正常出汗
汗多
汗少
无汗
全身出汗
局部出汗（注明部位）
出汗后怕风
出汗后皮肤凉
稍微动就出汗
吃热的就出汗
睡觉时有出汗
黄汗
黑汗
头部症状
头晕
头痛
眼睑充血
有痘痘
刷牙出血
刷牙恶心，甚至干呕
耳鸣，象蝉叫
耳鸣，嗡嗡声
听力减退
耳聋
有鼻涕（注明颜色）
鼻塞
鼻子干燥
流鼻血
口臭
口苦
口干
口黏
不渴
口渴
喝水多
喝水少
喜欢喝热水
喜欢喝凉水
冷热水都可以喝
头痛详情
头顶
一侧
两侧
额头
后脑勺
胀痛
刺痛
昏痛
头晕详情
旋转感,不能睁眼
眼黑
眼花
呕吐
痘痘详情
痘痘部位
痘痘颜色发红
个头大
个头小
有脓头
身体症状
腿脚无力
皮肤瘙痒（注明部位）
生疮（注明部位）
麻木部位
疼痛部位
酸困部位
肿胀部位
腿或胳膊不知如何摆放
皮肤干燥（注明部位）
蜕皮（注明部位）
大小便情况
大便成条
大便稀烂
水样大便
大便前干后稀烂
硬如羊粪蛋
便秘
大便次数
小便清
小便白色
小便淡黄色
小便深黄色
每次小便量（请填写多，正常，少）：
小便次数（请填写多，正常，少）：
夜尿（请填写次数）：
尿等待
尿不净
尿急
尿痛
饮食
无食欲
饥而不欲食
食欲亢进
吃稍多即腹胀（可详细描述）
正常
胸腹症状
胸闷
胸痛
两侧肋骨胀痛
腹胀（中腹还是小腹）
腹痛（中腹还是小腹）
烧心
泛酸
打嗝
呕吐
肚子咕噜噜叫
情志睡眠
睡眠好
入睡难
易醒
梦多
记忆力差
记忆力好
精神好
乏力
嗜睡
易怒
恐惧
妇科问题：
例假周期正常
例假提前
例假推后
行经天数：
经量多
经量少
闭经
例假时疼痛轻微
例假时疼痛剧烈
例假时无疼痛
例假颜色淡红
例假颜色深红
例假颜色暗红
有血块
白带多
白带少
男性问题
早泄
阳痿
遗精
补充：
既往病史简述
    ____________
补充内容：
    ____________
请拍摄自己舌苔的照片上传。拍照时，要自然地轻伸舌头。
【选择文件】(5MB以内)
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