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童仁儿童发展中心报名表

请认真填写以下内容，谢谢。
填表人：
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填表日期：
日期    ____________
小孩姓名
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性别
男
女
出生年月
日期    ____________
家庭住址
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联系电话
    ____________
微信号
    ____________
生活自理（请选择能完成的项目）
睡眠
饮食
行动
穿衣
洗脸
刷牙
叠物
如厕
洗衣
冲凉
既往病史
    ____________
情绪状况及行为表现
    ____________
学习经历
    ____________
喜欢的物品（吃、玩）
    ____________
家庭主要成员情况
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
填空8    ____________
填空9    ____________
填空10    ____________
填空11    ____________
填空12    ____________
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